上限額管理者は利用者負担上限額管理結果票（様式2－1）

平成18年4月から9月までの間における
利用者負担の上限額管理の具体的方法について
25
障害福祉サービス等の利用者負担に係る上限額管理事務について
１利用者負担上限額管理対象者
利用者負担の上限額管理が必要となる者
① 在宅のサービス利用者で市町村が認定した者のうち複数のサービス事業所からサービスを利用する者
② グループホーム（知的障害者通勤寮を含む。）に入居している者で、他のサービスを利用する者
③ 入所施設に入所している者で、一時帰宅中に他のサービスを利用した者
※ 当該上限額管理対象者については、事業者は、原則として、上限額管理者が各事業所別の利用者負担額を整理
して通知した後に、利用者から一月分の利用者負担額を一括して請求することを前提としている。
２利用者負担上限額管理者
利用者負担の上限額管理を行う者
① 上記１の①の者のうち下記に該当しない者については、ホームヘルプ系事業所、デイサービス系事業所、
のうち利用者が上限額管理を依頼した事業所（基準該当事業所を除く）の管理者
※ 上記１の①の者であって、社会福祉法人等による定率負担に係る利用者負担軽減措置対象者で、
現に軽減措置実施事業所からサービスを利用している場合は、当該事業所の管理者（同一管理事
業所がある場合は当該事業所を優先）。
※ 通所施設を利用している者は、当該施設の管理者。
② 上記②の者については、当該グループホームの管理者
③ 上記③の者については、当該入所施設の管理者
詳細は、「平成１８年４月から９月までの利用者負担に係る上限額管理事務について」通知案を参照。
26
上限額管理事務(利用者負担上限額管理結果票の作成)の流れ
１サービス事業所は、毎月３日までに実績記録票を作成して、上限額管理者に提供する。
２上限額管理者は、提出された各サービス事業所の実績記録票の利用者負担額合計額を合算して、負担上限月額を超過
しているか否かの確認を行う。
３超過が確認されたときは、上限額管理事務を行う。上限額管理者は、利用者負担上限額管理結果票(様式２－１)を作成
し、内容の確認を上限額管理対象者に求める。
４上限額管理者は、上限額管理対象者に対して確認を求めた後、毎月６日までに各事業所単位に利用者負担上限額管理
結果票（様式２－１）及び利用者負担上限額管理結果票別表(様式２－２)を作成し、送付する。
５上限額管理者は、介護給付費等の請求の際には、上限額管理対象者の明細書に、①実績記録票、②利用者負担上限
額管理結果票及び③同票別表(自事業所分。通所施設を除く。)を添付する。
６利用者負担上限額管理結果票等を受け取った事業所は、介護給付費等の請求の際には、上限額管理対象者の明細書に、
①実績記録票及び②利用者負担上限額管理結果票別表を添付する。
介護給付費等の請求の際に明細書に添付するもの
上限額管理者
他のサービス事業所(利用者負担上限額管理結果票等を受け取った事業所)
１実績記録票 (上限額管理の有無に関わらず必須)
２利用者負担上限額管理結果票
３利用者負担上限額管理結果票別表
１実績記録票 (上限額管理の有無に関わらず必須)
２利用者負担上限額管理結果票別表
(自事業所分。通所施設を除く。)
27
負担軽減額の調整事務(社会福祉法人等負担軽減額調整結果票の作成)の流れ
社会福祉法人等軽減制度の同一管理事業所において軽減額の調整を行った後に上限額管理事務を行う場合
１サービス事業所は、毎月３日までに実績記録票を作成して、上限額管理者に提供する。
２同一管理事業所内での軽減額調整を行う者（調整を行う者については、通常上限額管理者と一致）は、同一管理事業所か
ら提出された各実績記録票の利用者負担額を合算して、軽減後の負担上限月額を超過しているか否かの確認を行う。
３超過が確認されたときは、負担軽減額の調整を行う。上限額管理者は、社会福祉法人等負担軽減額調整結果票(様式３
－１)を作成し、内容の確認を上限額管理対象者に求める。
４同一管理事業所内での軽減額調整事務を終えた上限額管理者は、他のサービス事業所から提出された各実績記録票の利
用者負担額を合算して、負担上限月額を超過しているか否かの確認を行う。
５超過が確認されたときは、上限額管理者は、利用者負担上限額管理結果票(様式２－１)を作成し、内容の確認を上限額
管理対象者に求める。
６上限額管理者は、上限額管理対象者に対して確認を求めた後、毎月６日までに各事業所単位に利用者負担上限額管理
結果票（様式２－１）及び利用者負担上限額管理結果票別表(様式２－２)を作成し、送付する。
７上限額管理者は、介護給付費等の請求の際には、上限額管理対象者の明細書に、①実績記録票、②利用者負担上限
額管理結果票、③同票別表(自事業所分。通所施設を除く。)及び④社会福祉法人等負担軽減額調整結果票を添付する。
８同一管理事業所内の他の事業所及び利用者負担上限額管理結果票等を受け取った事業所は、介護給付費等の請求の
際には、上限額対象者の明細書に、①実績記録票及び②利用者負担上限額管理結果票別表を添付する。
介護給付費等の請求の際に明細書に添付するもの
上限額管理者
他のサービス事業所
１実績記録票 (上限額管理に有無関わらず必須)
（利用者負担上限額管理結果票等を受け取った事業所）
（同一管理事業所の他の事業所を含む）
２利用者負担上限額管理結果票
３利用者負担上限額管理結果票別表
(自事業所分。通所施設を除く。)
４社会福祉法人等負担軽減額調整結果票
１実績記録票 (上限額管理の有無に関わらず必須)
２利用者負担上限額管理結果票別表
28
負担軽減額の調整事務(社会福祉法人等負担軽減額調整結果票の作成)の流れ
他事業所より提供された実績記録票の利用者負担額を合算して負担上限月額を超過していない場合
（他の事業所の利用がないため、上限額管理を行う必要がない場合においても同様）
１サービス事業所は、毎月３日までに実績記録票を作成して、上限額管理者に提供する。
２同一管理事業所内での軽減額調整者は、同一管理事業所から提出された各実績記録票の利用者負担額を合算して、同
一管理事業所内での軽減後の負担上限月額を超過しているか否かの確認を行う。
３超過が確認されたときは、軽減額調整者は、社会福祉法人等負担軽減額調整結果票(様式３－１)を作成し、内容の確認
を上限額管理対象者に求める。
４軽減額調整事務を終えた同一管理事業所内での上限額管理者は、他事業所より提出された各実績記録票の利用者負担
額合計額を合算して、負担上限月額を超過しているか否かの確認を行う。
５
４で負担上限月額を超過していない場合、上限額管理者は、他事業所にその旨を連絡するとともに、同一管理事業所内
の各事業所単位で社会福祉法人等負担軽減額調整結果票別表（様式３－２）を作成し、送付する。
６同一管理事業所内の上限額管理者は、介護給付費等の請求の際には、上限額管理対象者の明細書に、①実績記録票、
②社会福祉法人等負担軽減額調整結果票及び③同票別表(自事業所分。通所施設を除く。)を添付し、同一管理事業所
内の他の事業所は、明細書に①実績記録票及び②社会福祉法人等負担軽減額調整結果票別表を添付する。
介護給付費等の請求の際に明細書に添付するもの
同一管理事業所の上限額管理者
１実績記録票 (上限額管理に関わらず必須)
２社会福祉法人等負担軽減額調整結果票
３社会福祉法人等負担軽減額調整結果票別表
同一管理事業所の他の事業所
１実績記録票 (上限額管理に関わらず必須)
２社会福祉法人等負担軽減額調整結果票別表
(自事業所分。通所施設を除く。)
29
上限額管理事務に係る使用様式について
○ 軽減措置の同一管理事業所でない上限額管理者が上限額管理事務を行う場合
他事業所より提出された
実績記録票
実績記録票
上限額管理事務
実績記録票
他事業所に結果を送付
様式２－２
様式２－１
様式２－２
＋
実績記録票
実績記録票
実績記録票より、
様式２－２
様式２－１
様式２－２
（様式２－１）を作成する。
（様式２－２）を作成する。
（様式２－１）及び（様式２－２）を送付する。
負担上限月額の超過を確認する。
○ 軽減措置の同一管理事業所である上限額管理者が上限額管理事務を行う場合
同一管理事業所内の
実績記録票
負担軽減額の調整
他事業所より提出された
実績記録票
上限額管理事務
実績記録票
様式３－１
実績記録票
様式２－１
実績記録票
他事業所に結果を提供
様式２－２
様式２－２
様式２－２
＋
様式２－１
軽減後の負担上限月額
の超過を確認する。
実績記録票より、
（様式３－１）を作成する。
負担上限月額の
超過を確認する。
実績記録票及び（様式３－１）より、
（様式２－１）
（様式２－２）を作成する。
（様式２－１）及び（様式
２－２）を提供する。
30
（事例１）社会福祉法人等軽減措置に係る同一管理事業所がない場合の例
○所得区分：低所得１利用者負担上限月額：15,000円（社会福祉法人等軽減対象者）
○サービス提供事業所数：２事業所（社会福祉法人軽減措置実施事業所１事業所）
○契約状況
Ａ事業所居宅介護
① サービス事業所は、サービス提供月の翌月3日までに実績記録票を
Ｂ事業所居宅介護【社福軽減実施事業所】
上限額管理者へ提供する。
（上限額管理事業所）
Ａ事業所　【居宅介護】サービス提供実績記録票（抄）
利用者負担額
【上限額１５,０００円】
サービス
報酬額
利用者負担額が（軽減後の）負担上限月額に到達するま
社福法人等軽減額
給付費移行額
利用者負担額
提供日
(参考）
で記載する。
1
\11,000
\1,100
5PM
\11,000
\1,100
社福法人等軽減額
11
\11,000
\1,100
軽減後の負担上限月額に到達した後の利用者負担額を本来の負
13
\11,000
\1,100
担上限月額に到達するまで記載する。
18
\11,000
\1,100
20
\15,000
\1,500
給付費移行額
23
\15,000
\1,500
本来の負担上限月額に到達した後の利用者負担相当額を記載する。
合計
\85,000
\8,500
Ｂ事業所　【居宅介護】サービス提供実績記録票（抄）
【軽減後の上限額７，５００円】
サービス
提供日
報酬額
(参考）
5AM
9
12
16
25
29
30
合計
\30,000
\25,500
\40,000
\25,000
\19,500
\20,000
\30,000
\190,000
利用者負担額
\3,000
\2,550
\1,950
\0
\0
\0
\0
\7,500
社福法人等軽減額
\2,050
\2,500
\1,950
\1,000
\0
\7,500
給付費移行額
\1,000
\3,000
\4,000
②上限額管理者（Ｂ事業所）は、
各事業所から提出された実績記録票の利用者負担額欄の合計が負
担上限月額を超過しているか否かを確認して、超過しているときは、上
限額管理事務を行う。
この例の場合、Ａ事業所とＢ事業所の利用者負担額の合計は16,000
円で、負担上限月額（15,000円）を超過しているため、上限額管理を行
う必要がある。
③上限額管理者（Ｂ事業所）は、
上限額管理を行うため、利用者負担上限額管理結果票を作成して、
サービス提供月の翌月6日までにＡ事業所に管理結果票等を提供する。
※資料上、サービス提供実績記録票は項目の一部を省略したものを表示。
31
① サービス事業所は、サービス提供月の翌月3日までに実績記録票を作成し、上限額管理者へ提供する。
○利用者の所得区分…低所得１（負担上限月額１５，０００円）○社会福祉法人等軽減措置実施あり
平成
年
月分
居宅介護サービス提供実績記録票（抄）
受給者証
番
号
契約支給
量
支給決定障害者(保護者)氏名
(児童氏名 )
身体
介護
○○○
利用者負担上限月額
１５，０００円
サ
ー
曜ビ
日ス
内
容
日
付
５
９
12
16
25
29
30
合計
家事
援助
日常生活
支援
社福法人負担軽減適用の有無利用者負担軽減後上限月額
サービス提
居宅介護計画
供
算定
時間
時間数
開終計画開終
始了時間数始了
時時時乗時時時乗
間間間降間間間降
７，５００円
派
遣
人
数
事業者
及びその
事業所
社福法人軽減措置実施の有無
利用者負担額
○社会福祉法人軽減制度対象者は、有に○印
を記入。
Ｂ事業所
－参考－
報酬額が以
下の場合
報酬額例
○受給者証に記載された負担上限月額等を記
入。
事業所番号
○○○○
通院乗
降介助
有・無
○
（様式第１－１号）
社福法人
等軽減額
○
有・無
サ提
給付費移行額ー供
ビ者
ス印
：：
：：
３０，０００円
３，０００円
：：
：：
２５，５００円
２，５５０円
：：
：：
４０，０００円
１，９５０円
２，０５０円
：：（記載省略）
：：
２５，０００円
０円
２，５００円
：：
：：
１９，５００円
０円
１，９５０円
：：
：：
２０，０００円
０円
１，０００円
１，０００円
３０，０００円
０円
０円
３，０００円
１９０，０００円
７，５００円
７，５００円
４，０００円
利
用
者
確
認
印
○社会福祉法人等軽減措置を実施している事
業所は当該欄の有に○印を記入。併せて、支給
決定障害者等が軽減制度対象者の場合は、
「利用者負担軽減後上限月額」欄に軽減後の
負担上限月額を記入する。
○事例の軽減後の負担上限月額は7,500円で
あるため、サービス提供順に、7,500円に達するま
で、利用者負担額を利用者負担額欄に計上す
る。
①９日のサービス提供が終了した時点の利用者負
担額の累計額は5,550円。
②12日のサービス提供分に係る利用者負担につい
ては、7,500円－5,550円＝1,950円が利用者負担
額欄に計上される。
③4,000円（40,000円×10／100）－1,950円（利用
者負担額欄計上金額）＝2,050円については、社
福法人等軽減額欄に計上する。
○軽減後の負担上限月額を超え、本来（軽減
前）の負担上限月額（15,000円）に到達するまで
の間は、利用者負担額を「社福法人等軽減額」
欄に記入する。
○本来の負担上限月額15,000円に到達した後
の利用者負担相当額については、利用者負担
額欄は0円とし、給付費移行額欄に計上する。
※資料上、サービス提供実績記録票は項目の一部を省略したものを表示。
32
②上限額管理者は利用者負担上限額管理結果票（様式２－１）を作成し、上限額管理対象者に確認を求める。
①全事業所分をサービス提供日順に整理
（様式２－１）
Ａ事業所【居宅介護】実績記録票（抄）
利用者負担上限額管理結果票　(平成　年　月分)
【上限額１５，０００円】
サービス
提供日
利用者負担額
社福法人等軽減額
受給者証
1
\1,100
5PM
\1,100
番号
上限額管理事業所番号
支給決定障害者等
氏
名
事業者及び
その事業所の
名
称
11
\1,100
支給決定に係る
障害児氏名
13
\1,100
利用者負担上限月額
\1,100
社福法人等軽減対象者
18
20
\1,500
23
\1,500
合計
\8,500
サービス提供事業所数
日
付
Ｂ事業所【居宅介護】実績記録票（抄）
【軽減後の上限額７，５００円】
サービス
提供日
利用者負担額
社福法人等軽減額
給付費移行額
1
5
5
9
11
12
13
16
18
20
23
25
29
30
曜
日
事業所番号又は
事業所名
Ａ
① B
② A
Ｂ
Ａ
Ｂ
Ａ
Ｂ
Ａ
Ａ
Ａ
Ｂ
Ｂ
Ｂ
小　計
5AM
\3,000
9
\2,550
12
\1,950
\2,050
16
\0
\2,500
25
\0
\1,950
29
\0
\1,000
\1,000
30
\0
\0
\3,000
上限額管理加算上限額管理事業所
\7,500
\7,500
\4,000
合　計
合計
②事例の負担上限月額は15,000円。
月の当初から利用者負担額が15,000円に
到達するまで、左の実績記録票等記載額
の利用者負担額欄に記載された金額を計
上する。
平成　年　月　日
給付費移行額
15,000円
有
2
③20日のサービス提供が終了した時点の利
用者負担額の累計は14,500円。
事業所所在地及び
連
絡
先
実績記録票等記載額
利用者負担額
1,100
3,000
1,100
2,550
1,100
1,950
1,100
0
1,100
1,500
1,500
0
0
0
16,000
社福法人等軽減額
上限額管理結果額
給付費移行額
2,050
2,500
1,950
1,000
0
7,500
Ｂ事業所
1,000
3,000
4,000
利用者負担額
1,100
3,000
1,100
2,550
1,100
1,950
1,100
0
1,100
1,500
500
0
0
0
15,000
社福法人等軽減額
給付費移行額
⑤25日以降の利用者負担額については、
既に負担上限月額に到達しているため、利
用者負担額欄は0円とし、給付費移行額
欄に計上する。（この例では既に移行済み）
2,050
2,500
1,000
1,950
1,000
0
7,500
1,000
3,000
5,000
7,500
150
5,150
通所施設
150
16,150
7,500
4,000
15,000
④23日のサービス提供分に係る利用者負
担については、15,000円（負担上限月額）14,500円＝500円のみが利用者負担額とな
る。
また、左の実績記録票等記載額の利用者
負担額欄に記載された金額1,500円のうち、
利用者負担額欄に計上されない残額1,000
円（1,500円－500円）は給付費移行額欄
に計上する。
高額障害福祉サービス費移行額
⑥上限額管理結果額欄の利用者負担額
合計欄及び給付費移行額合計欄の合算
額は、実績記録票等記載額欄の利用者
負担額合計欄及び給付費移行額合計欄
の合算額と同額になる。
⑦上限額管理者は、利用者負担額を合算
した結果、負担上限月額を超過しているた
め（様式２－１を作成したため）上限額管理
加算に係る利用者負担額を計上する。（上
限額管理により給付費移行額欄に計上さ
れる。）
33
③ 上限額管理者は6日までに利用者負担額上限額管理票別表（様式2－2）を作成し、（様式2－1）とともに送付する。
（様式２-2）
（様式２－１）
利用者負担上限額管理結果票別表　(平成　年　月分)
利用者負担上限額管理結果票　(平成　年　月分)
平成　年　月　日
結果通知先事業所
平成　年　月　日
受給者証
番号
上限額管理事業所番号
支給決定障害者等
氏
名
事業者及び
その事業所の
名
称
支給決定に係る
障害児氏名
社福法人等軽減対象者
サービス提供事業所数
1
5
5
9
11
12
13
16
18
20
23
25
29
30
曜
日
事業所番号又は
事業所名
Ａ
① B
② A
Ｂ
Ａ
Ｂ
Ａ
Ｂ
Ａ
Ａ
Ａ
Ｂ
Ｂ
Ｂ
小　計
Ｂ事業所
15,000円
有
2
支給決定障害者等
氏
名
事業所所在地及び
連
絡
先
実績記録票等記載額
利用者負担額
1,100
3,000
1,100
2,550
1,100
1,950
1,100
0
1,100
1,500
1,500
0
0
0
16,000
社福法人等軽減額
給付費移行額
2,500
1,000
3,000
4,000
利用者負担額
1,100
3,000
1,100
2,550
1,100
1,950
1,100
0
1,100
1,500
500
0
0
0
15,000
社福法人等軽減額
給付費移行額
2,050
2,500
1,000
1,950
1,000
0
7,500
1,000
3,000
5,000
7,500
150
5,150
通所施設
上限額管理加算上限額管理事業所
合　計
150
16,150
7,500
4,000
15,000
高額障害福祉サービス費移行額
各
事
業
所
ご
と
に
様
式
２
ー
２
を
作
成
A事業所
事業所所在地及び
連
絡
先
実績記録票等記載額
曜日
利用者負担額
上限額管理結果額
2,050
1,950
1,000
0
7,500
日付
上限額管理事業所番号
事業者及び
その事業所の
名
称
受給者証番号
支給決定に係る
障害児氏名
利用者負担上限月額
日
付
様
1
5
11
13
18
20
23
社福法人等軽減額
上限額管理結果額
給付費移行額
1,100
1,100
1,100
1,100
1,100
1,500
1,500
8,500
合　計
利用者負担額
1,100
1,100
1,100
1,100
1,100
1,500
500
7,500
社福法人等軽減額
0
給付費移行額
1,000
1,000
（様式２-2）
利用者負担上限額管理結果票別表　(平成　年　月分)
平成　年　月　日
結果通知先事業所
様
事業者及び
その事業所の
名
称
受給者証番号
支給決定障害者等
氏
名
支給決定に係る
障害児氏名
日付
実績記録票等記載額
利用者負担額
合　計
B事業所
事業所所在地及び
連
絡
先
曜日
5
9
12
16
25
29
30
上限額管理事業所番号
3,000
2,550
1,950
0
0
0
0
150
7,650
社福法人等軽減額
上限額管理結果額
給付費移行額
利用者負担額
2,050
2,500
1,950
1,000
0
1,000
3,000
3,000
2,550
1,950
0
0
0
0
7,500
4,000
7,500
社福法人等軽減額
2,050
2,500
1,950
1,000
0
7,500
給付費移行額
1,000
3,000
150
4,150
34
（事例１－２）
事例１で利用者が更に通所施設を利用している場合
○所得区分：低所得１利用者負担上限月額：15,000円（社会福祉法人等軽減対象者）
○サービス提供事業所数：３事業所（軽減措置実施事業所２事業所：同一管理事業所ではない）
○契約状況
Ａ事業所居宅介護
① 上限額管理対象者が通所サービスを利用する場合は、原則として
Ｂ事業所居宅介護【軽減措置実施事業所】
通所施設が上限額管理者となる。
Ｃ事業所通所更生【軽減措置実施事業所】
（上限額管理事業所）
Ｃ事業所　【通所更生施設】サービス提供実績記録票（抄）
【軽減後の上限額７，５００円】
サービス
提供日
報酬額
(参考）
1
3
6
7
8
10
14
15
17
21
22
24
26
27
28
合計
\7,000
\7,000
\7,000
\7,000
\7,000
\7,000
\7,000
\7,000
\7,000
\7,000
\7,000
\7,000
\7,000
\7,000
\7,000
\105,000
利用者負担額
\700
\700
\700
\700
\700
\700
\700
\700
\700
\700
\500
\0
\0
\0
\0
\7,500
社福法人等軽減額
\200
\700
\700
\700
\700
\3,000
給付費移行額
利用者負担額・社福法人等軽減額
指定障害福祉サービスと同様、軽減後の負担上限月額に到達した後の利用
者負担額は社福法人等軽減額に記載する。（本来の負担上限月額に到達す
れば、給付費移行額とする。）
② 上限額管理者（Ｃ事業所）は、自立支援法の指定障害福祉サービスと身障法
又は知障法に基づく通所施設サービスについては、まず別々に上限額管理を行った
後、両者を合算して、負担上限月額を超過していれば更に上限額管理事務を行う。
※ 法律が異なるため、両者を合算した際に生ずる負担上限月額を超える額は、
本来高額障害福祉サービス費として償還給付を行う額となるが、１８年９月まで
の経過的な法体系によるものであることから、原則として、一体的な上限額管理
を行うことにより、高額障害福祉サービス費を現物給付化する取扱いとする（受
領委任払い方式の考え方により、利用者に代わって原則として通所施設に支払
うものとする。）。
したがって、市町村（通所施設）においては、上限額管理結果票の確認時等
に、受領委任払いについて利用者から同意を得ておくことが必要である。
③ 通所施設（＝上限額管理者（Ｃ事業所））は、
高額障害福祉サービス費が算定された場合は、施設訓練等支援費
とは別に、受領委任払い方式により、市町村に請求するものとする。
※資料上、サービス提供実績記録票は項目の一部を省略したものを表示。
35
上限額管理者は利用者負担上限額管理結果票（様式２－１）を作成し、高額障害福祉サービス費移行額を算定。
① まず、自立支援法の指定障害福祉サービス
事業所（Ａ事業所及びＢ事業所）分をサービス
提供日順に整理し、上限額を整理する。
（様式２－１）
利用者負担上限額管理結果票　(平成　年　月分)
② 小計欄に自立支援法の指定障害福祉サー
ビス事業所分の合計額を記載する。
→ 様式2－1により作成する様式2－2中の上
限額管理結果額欄の「利用者負担額」
欄の小計額が、介護給付費請求明細書の
利用者負担額等計算欄の「利用者負担額」
の「当月算定額」欄に、また、同じく「社福法
人等軽減額」欄の小計額が、介護給付費明
細書の利用者負担額等計算欄の「社会福
祉法人等による軽減額」の「当月算定額」欄
に転記する額となる。
平成　年　月　日
受給者証番号
上限額管理事業所番号
支給決定障害者等
氏
名
事業者及び
その事業所の
名
称
支給決定に係る
障害児氏名
利用者負担上限月額
Ｃ事業所　【通所更生施設】サービス提供実績記録票（抄）
【軽減後の上限額７，５００円】
サービス
提供日
報酬額
(参考）
1
3
6
7
8
10
14
15
17
21
22
24
26
27
28
合計
\7,000
\7,000
\7,000
\7,000
\7,000
\7,000
\7,000
\7,000
\7,000
\7,000
\7,000
\7,000
\7,000
\7,000
\7,000
\105,000
利用者負担額社福法人等軽減額
\700
\700
\700
\700
\700
\700
\700
\700
\700
\700
\500
\0
\0
\0
\0
\7,500
\200
\700
\700
\700
\700
\3,000
社福法人等軽減対象者
サービス提供事業所数
給付費移行額
日
付
曜
日
事業所番号又は
事業所名
1
5
5
9
11
12
13
16
18
20
23
25
29
30
Ａ
① B
② A
Ｂ
Ａ
Ｂ
Ａ
Ｂ
Ａ
Ａ
Ａ
Ｂ
Ｂ
Ｂ
小　計
通所施設
Ｃ
上限額管理加算上限額管理事業所
通所施設については、合計額
のみの転記で可。
合　計
15,000円
有
3
事業所所在地及び
連
絡
先
実績記録票等記載額
利用者負担額
社福法人等軽減額
1,100
3,000
1,100
2,550
1,100
1,950 2,050
1,100
0 2,500
1,100
1,500
1,500
0 1,950
0 1,000
0
0
16,000 7,500
7,500 3,000
150
23,650 10,500
Ｃ事業所
上限額管理結果額
給付費移行額
1,000
3,000
4,000
0
4,000
利用者負担額
1,100
3,000
1,100
2,550
1,100
1,950
1,100
0
1,100
1,500
500
0
0
0
15,000
7,500
社福法人等軽減額
給付費移行額
③ 通所施設の実績記録票等記載額欄に、Ｃ
事業所のサービス提供実績記録票から「利用
者負担額」、「社福法人等軽減額」及び「給
付費移行額」の各々の合計額を記載する。
④ 通所施設の上限額管理結果額欄は、左欄
の実績記録票等記載額の各欄の額をそのまま
記載する。
⑤ 通所施設Ｃの上限額管理加算は、指定障害
福祉サービスに係る上限額管理事務と、通所施
設との間の上限額管理事務のいずれか一方が
行われた場合に算定。
2,050
2,500
1,000
1,950
1,000
0
7,500
3,000
1,000
3,000
5,000
0
150
5,150
22,500 10,500
7,500 高額障害福祉サービス費移行額
通所施設Ｃに係る請求明細書利用者負担額
等計算欄へ記載する額について
○利用者負担額
上限額管理結果額欄の利用者負担額合計額
から高額障害福祉サービス費移行額を控除した
額（この例では0円（7,500円－7,500円））。
○社会福祉法人等負担軽減額
上限額管理結果額欄の社会福祉法人等軽減
額の合計額（この例では3,000円）。
○高額障害福祉サービス費移行額
Ａ、Ｂ事業所及び通所施設Ｃに係る利用者負
担額合計額から利用者負担上限月額を控除し
た額（これ例では7,500円（22,500－15,000
円））。 →通所施設は、当該高額障害福祉
サービス費移行額を市町村に受領委任払で請
求。
36

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