分娩後異常出血 postpartum hemorrhage 定 義： 胎児娩出から２４時間後までの出血 量が500 mlを超える時に分娩後の異常 出血 頻度：全分娩の２％－３％ わが国では妊産婦死亡原因の首位 分 類 原因別分類 １、子宮収縮不全による出血 （弛緩出血） ２、軟産道裂傷による出血 ３、胎盤の素因 ４、血液凝固機能障害による出血 原 因 １、弛緩出血 頻度：もっとも頻度の高い後産期出血で、分娩後異 常出血の７０％－８０％を占める 原因：子宮筋の収縮および退縮が不十分のため、 生体結札が行わず、主として胎盤剥離面からの出 血である。全身性原因と局所性原因にわけられる。 すべての分娩異常は弛緩出血を招来すると考えて よい。 （１）全身性原因 深度の深い麻酔（とくにエテール麻酔） 分娩期に鎮静剤の大量使用 精神緊張 全身性疲労 虚弱体質 栄養不良 高度貧血 すべての遷延分娩 難産 妊娠中毒症などを合併する （２）局所性原因 子宮筋過度伸展：多胎妊娠 巨大児 羊水過多症 ⇒ 筋繊維の過度伸展 ⇒ 収縮不良 子宮筋繊維の発育不良：奇形 子宮筋腫 手術瘢痕 ⇒ 子宮収縮に影響を及ぼす ⇒ 収縮不良 子宮の病変：頻産婦 高齢産婦 子宮筋水腫：高度貧血 妊娠中毒症 前置胎盤 原因 ⇒ 収縮不良 ⇒ 分娩後不正出血 ２、胎盤の原因 胎盤の剥離状態によって下記の分類 （１）胎盤部分剥離 （２）剥離胎盤の残留 （３）胎盤カントン placenta incarerata （４）付着胎盤 placenta adhacsiva （５）癒着胎盤 placenta accreta （６）胎盤片または卵膜片の子宮内残留 （１）胎盤部分剥離 微弱陣痛 不適切な臍体牽引 ⇒ 胎盤部分剥離 ⇒ 子宮収縮不良 ⇒ 胎盤剥離面静脈洞開放 ⇒ 出血 （２）剥離胎盤の残留 子宮収縮不全 膀胱の充満 ⇒ 剥離後の胎盤排出困難 ⇒ 子宮収縮に影響 ⇒ 出血 （３）胎盤カントン 胎盤カントン: 胎盤は完全に子宮壁から剥離しているが、子宮口 痙攣や病的収縮のために排出されない場合である 子宮収縮剤の乱用 粗暴な子宮マーサージ ⇒ 子宮筋の一部ことに内口は痙攣性狭窄が起こる ⇒ 剥離後の胎盤排出困難 ⇒ 子宮収縮に影響 ⇒ 出血 （４）付着胎盤 胎盤の一部または全部は子宮壁に粘着して 自然剥離できない 子宮内膜炎 人工流産などの原因 ⇒ 内膜損傷 ⇒ 胎盤付着 ⇒ 完全性 出血しない ⇒ 局在性 出血 （５）癒着胎盤 床脱落膜の海綿層の形成不全または欠如 のため、絨毛が子宮筋層に侵入し胎盤と筋 層が癒着するものを癒着胎盤という。 分類： 全癒着胎盤:癒着は全面にわたるもの。 出血しない 一部癒着胎盤 :癒着は一部分のみ 出血 （６）胎盤片または卵膜片の 子宮内残留 胎盤片 卵膜片 ⇒ 子宮収縮に影響 ⇒ 出血 ３、軟産道裂傷による出血 先進部の過大：過大児 会陰伸展生不良：急産 過強陣痛 拙劣な会陰保護、助産術 ⇒子宮下部、頚部、膣、外陰、会陰など の裂傷のため、該部の血管破綻から出 血するもの。 ４、血液凝固障害による出血 血液凝固線溶系異常のため、出血傾向、出血 性素因を呈して出血するもの 特発性血小板減少性紫斑病 白血病 再生不 良性貧血 妊娠中毒症 胎盤早期剥離 羊水 栓塞症 ⇒ ＤＩＣ 臨床症状及び診断 分娩後の多量出血 ⇒ 出血性ショック 貧血 感染 １、弛緩出血機転 特 徴： （１）出血状態：胎児娩出後に発作性に流出する 外出血 （２）血液性状：暗赤色の静脈血である （３）子 宮：収縮不良で腹壁上触診により軟らかい体 部を触れる。輪郭ははっきりしない。子宮底は上昇す る。 （４）全身症状：出血が多量になると出血性ショックが発 現する。自覚的には脱力感、あくび、冷感、冷汗、悪 心、嘔吐、不安感、苦悶、呼吸困難、他覚的には顔面 蒼白、チアノーゼ、頻脈、血圧低下などがみられる。 診 断： （１）原因、素因がある （２）胎児娩出後の多量出血 （３）子宮収縮不良 （４）急性貧血、ショック ２、胎盤素因による分娩後異常出血 胎盤娩出する前の異常出血はまず胎盤素 因によると考えてよい。 特徴：胎盤娩出および子宮収縮改善にな ると、出血は止まる。 ３、軟産道裂傷による出血 特 徴： 子宮収縮良好 分娩直後からの持続性鮮血出血 損傷が確認される 会陰裂傷 会陰裂傷は程度によって次の３種に分類される 第一度会陰裂傷：損傷が会陰の皮膚及び粘膜 の一部に限られ、筋層に達していないものであ る。 第二度会陰裂傷：第一度から筋層（球海綿体筋、 浅会陰体筋）に及ぶが肛門括約筋は損傷されて いない。 第三度会陰裂傷：肛門括約筋、直腸腔中隔、直 腸前壁まで損傷された場合をいう。 ４、血液機能障害による出血 特 徴： 子宮収縮良好 出血血液は凝固性に乏しい 頑固な出血傾向 妊娠前、妊娠期に出血傾向 処 置 原 則: 止血 ショック 貧血の治療 感染の予防 １、子宮弛緩出血の処理 原則：子宮収縮を促進すること （１）子宮体部のマッサジ （２）子宮収縮剤 （３）子宮腔強填タンポン法 （４）子宮動脈結さつ （５）腸骨動脈栓塞術 （６）子宮摘出術 ２、胎盤素因による出血 （１）剥離胎盤の残留： 膀胱充満の場合 ⇒ カテーテルで導尿する ⇒ 子宮マッサジ （２）胎盤部分剥離または付着胎盤 による出血： 用手剥離によって胎盤を娩出させる ２、胎盤素因による出血 (３）癒着胎盤： 子宮摘出術を行うか アミノプてリンを投与するか 確認方法：用手剥離を行うときに子宮壁と胎 盤の間に境がない、剥離し難い、臍帯を牽 引すると子宮体に凹状変化が感じられる. ２、胎盤素因による出血 （４）胎盤片または卵膜片の遺残 内容除去を行う （５）胎盤カントン エテール麻酔を行い、痙攣を直せ、用手 的に胎盤を娩出させる ３、軟産道裂傷による出血 裂傷を縫合する ４、血液凝固機能障害による出血 妊娠早期 妊娠中期 妊娠中絶術 発病の治療
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