記入例 - 埼玉県医師会健康保険組合

常務理事事務長
課長
係長
主任
担当者
健康保険任意継続被保険者　住所変更届
埼玉県医師会健康保険組合　御中
平成　○○　年　○○　月　○○　日
被保険者証の記号番号
被保険者の氏名
7000　－　○○○○
健保　太郎
㊞
〒 ○○○ ―　○○○○
変
更
前
の
住
所
東京都○○区○○　○-○-○
℡ （　03　）　○○○
―
○○○○
〒 ○○○ ―　○○○○
変
更
後
の
住
所
埼玉県さいたま市○○区○○町　○-○-○
℡ （　048　）　○○○
変
更
備
年
月
日
―
○○○○
平　成　○○　年　○○　月　○○　日
考
※　新しい住所が確認できる書類（住民票、免許証の写等）を添付して下さい。

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