2016年度入会時指定研修Ⅱ 申込書

2016 年度一般社団法人北海道精神保健福祉士協会入会時指定研修Ⅱ
受講申込書
＊必ず郵送にて７月 25
日（月）必着でお送りください。
修了証書に使うため楷書でご記入ください。
氏名
ふりがな
性別
男・女
年齢
歳
勤務先機関名
連絡先（〒
ＴＥＬ
携帯番号
参加要件
該当する項目
全てにチェック
その他
―
）※郵便番号は必ずご記入ください。
ＦＡＸ
（当日など、緊急の際にご連絡する場合がございます。差し支えなければ携帯電話の番号をご記入ください。
）
□ 一般社団法人北海道精神保健福祉士協会会員入会年度（
年度）
2016 年度会費：□納入済 or □納入予定（月日） ※未納の方は至急ご納入ください。
グループワークの班分けの参考として伺います
PSW としての経験年数（
年）
／
PSW 以外の経験年数（
年）
ご記入にモレがないかご確認のうえ、課題レポートと一緒にご郵送ください。
＜個人情報の取り扱い＞本協会の個人情報保護方針および個人情報の保護に関する規程に基づき、個人情報の取得・利用を適切に行います。
本研修申し込みにおいて得た個人情報は、本研修実施に伴う書類発送、研修評価に伴う調査および本協会会員データの確認に用い、この利用目
的の範囲を超えて取り扱うことはありません。この範囲を超えて利用する場合は、本人の同意を得た上で行います。
振込明細書貼付欄
（明細書原本もしくはコピーを貼り付けてください）
＊口座番号や残高などは消していただいても結構です
＊ネット銀行などからの送金で明細書が発行されない場合には、研修担当まで
ご相談ください。

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