2016年度 国際センター スチューデント・アシスタント申込書 学 部 学部 大 学 院 学科 専攻 年 組 学籍番号 所属 研究科（修士･博士） 年 フリガナ 漢字氏名 専攻 印または署名 姓 名 性別 男・女 *パスポート保有者はパスポートと 同一表記にすること 英字氏名* 生年月日 顔写真（カラー）貼付 縦4㎝×横3㎝ 19 年 月 日 生 裏面に学籍番号と 氏名記入 〒 現住所 電話: 携帯電話: ※緊急時に連絡が取れる番号を書いてください。 PC E-mail: ※できるだけ義塾のアドレスを記入するようお願いします。 □ TOEFL （iBT, PBT/ITP) 〔 〕点，（西暦 年 月受験） □ IELTS 〔 〕点，（西暦 年 月受験） 語学能力証明 （複数記入しても □ TOEIC（IP含む） 〔 〕点，（西暦 年 月受験） □ 英検 〔 〕級，（西暦 年 構いません） 月発行） □ その他〔 〕，（西暦 年 月受験） □ その他（英語以外の言語）〔 〕，（西暦 年 月受験） *チェックした試験スコア等のコピーを提出してください。 英語力 自己評価 ゼミ， 研究室等 指導教員： 主な研究テーマ： 研究テーマ， 興味のある 学問分野 自己PR (学問以外で興味 のあること，趣 味，特筆すべき 資質・能力など) プログラム名，参加年度を記入 塾内海外研修 参加歴 面接を受けれられる時間帯に○をつけてください。（複数回答が望ましい） 1. 6月30日（木） 10:00-11:00 面接希望時間帯 2. 7月1日（金） 12:20-13:00 3. 7月1日（金） 16:00-17:00 事務処理欄
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