（平成27年5月審査分から平成28年4月審査分）について(PDF:3342KB

４平成27年度審査状況
（平成27年5月審査分～平成28年4月審査分）について
68
原審査の状況【医科歯科計】
平成27年度
・前年度に比べ、請求件数は3.7％増加、請求点数は4.2％増加
・前年度に比べ、査定件数は4.5％増加、査定点数は6.3％増加
件数
点数
請求件数（A)
6億8,296万件
（3.7％）
請求点数（C)
1兆2,882億3,547万点
（4.2％）
査定件数（B)
836.7万件
（4.5％）
査定点数（D)
37億3,846万点
（6.3％）
単月点検分
644.0万件
（1.7％）
単月点検分
31億477万点
（4.4％）
突合点検分
106.8万件
（7.8％）
突合点検分
3億7,481万点
（14.2％）
縦覧点検分
85.9万件
（25.6％）
縦覧点検分
2億5,888万点
（19.9％）
122.5件
（0.7％）
29.0点
（2.0％）
単月点検分
94.3件
（▲2.0％）
単月点検分
24.1点
（0.2％）
突合点検分
15.6件
（4.0％）
突合点検分
2.9点
（9.6％）
縦覧点検分
12.6件
（21.1％）
縦覧点検分
2.0点
（15.1％）
請求1万件当たり
査定件数（（B)/（A)×10000）
請求1万点当たり
査定点数（（D)/（C)×10000）
注１　突合点検に係る査定件数・点数には医科（歯科）レセプトと調剤レセプトを照合した結果、査定となった調剤レセプトの件数及び点数を含んでいる。
注２　縦覧点検分には入外点検分を含んでおり、入外点検分の査定件数は5.7万件、査定点数は1350.4万点である。
注３　図中の（％）は対前年増減率である。
参考：調剤レセプトの請求件数：
請求点数：
3億3,511万件（4.5％）
3,462億2,405万点（12.8％）
単月査定件数：
10.0万件
（▲26.4％）
単月査定点数：
706.2万点
（▲2.9％）
69
原審査の状況【医科】
平成27年度
・前年度に比べ、請求件数は3.7％増加、請求点数は4.4％増加
・前年度に比べ、査定件数は4.6％増加、査定点数は6.2％増加
件数
点数
請求件数（A)
5億5,336万件
（3.7％）
請求点数（C)
1兆1,348億4,603万点
（4.4％）
査定件数（B)
779.1万件
（4.6％）
査定点数（D)
36億6,677万点
（6.2％）
単月点検分
600.2万件
（2.0％）
単月点検分
30億5,185万点
（4.4％）
突合点検分
105.9万件
（7.7％）
突合点検分
3億7,371万点
（14.1％）
縦覧点検分
72.9万件
（25.2％）
縦覧点検分
2億4,121万点
（18.9％）
140.8件
（0.9％）
32.3点
（1.7％）
単月点検分
108.5件
（▲1.6％）
単月点検分
26.9点
（0.0％）
突合点検分
19.1件
（3.8％）
突合点検分
3.3点
（9.3％）
縦覧点検分
13.2件
（20.8％）
縦覧点検分
2.1点
（13.9％）
請求1万件当たり
査定件数（（B)/（A)×10000）
請求1万点当たり
査定点数（（D)/（C)×10000）
注１　突合点検に係る査定件数・点数には医科レセプトと調剤レセプトを照合した結果、査定となった調剤レセプトの件数及び点数を含んでいる。
注２　縦覧点検分には入外点検分を含んでおり、入外点検分の査定件数は5.6万件、査定点数は1338万点である。
注３　図中の（％）は対前年増減率である。
70
原審査の状況【歯科】
平成27年度
・前年度に比べ、請求件数は3.8％増加、請求点数は 2.9％増加
・前年度に比べ、査定件数は3.2％増加、査定点数は12.2％増加
件数
点数
請求件数（A)
1億2,960万件
（3.8％）
請求点数（C)
1,533億8,944万点
（2.9％）
査定件数（B)
57.6万件
（3.2％）
査定点数（D)
7,170万点
（12.2％）
単月点検分
43.8万件
（▲2.8％）
単月点検分
5,291万点
（5.5％）
突合点検分
0.9万件
（31.8％）
突合点検分
111万点
（68.1％）
縦覧点検分
13.0万件
（27.8％）
縦覧点検分
1,768万点
（35.3％）
44.5件
（▲0.6％）
4.7点
（9.1％）
単月点検分
33.8件
（▲6.3％）
単月点検分
3.4点
（2.5％）
突合点検分
0.7件
（27.0％）
突合点検分
0.1点
（63.4％）
縦覧点検分
10.0件
（23.1％）
縦覧点検分
1.2点
（31.5％）
請求1万件当たり
査定件数（（B)/（A)×10000）
請求1万点当たり
査定点数（（D)/（C)×10000）
注１　突合点検に係る査定件数・点数には歯科レセプトと調剤レセプトを照合した結果、査定となった調剤レセプトの件数及び点数を含んでいる。
注２　縦覧点検分には入外点検分を含んでおり、入外点検分の査定件数は0.1万件、査定点数は12.4万点である。
注３　図中の（％）は対前年増減率である。
71
医科電子レセプトの請求１万点当たり原審査査定点数におけるコンピュータチェックの効果（単月点検分）
平成27年度
（
点
） 40
36
32
〔特別審査委員会分を含む〕
医薬品チェック
算定要件等
電子点数表チェック
診療行為マスタチェック
点検条件本部設定
点検条件支部設定
疑義（職員）
審査委員
・請求１万点当たり査定点数は、26.6点から27.4点へ0.8点の増加に対し、
コンピュータチェックを契機とするものは、15.0点から15.4点へ0.4点の増加
・コンピュータチェックを契機とする割合は56.3％と前年度と比べて横ばい
28
26.6
24
審査委員, 4.6
27.4
審査委員, 4.6
20
疑義（職員）, 7.4
疑義（職員）, 7.0
16
点検条件支部設定, 3.9
点検条件支部設定, 4.1
点検条件本部設定, 6.3
点検条件本部設定, 6.4
12
8
4
56.3%
診療行為マスタチェック, 2.1
0
診療行為マスタチェック, 2.3
電子点数表チェック, 0.2
算定要件等, 0.7
56.3%
電子点数表チェック, 0.2
医薬品チェック, 1.9
算定要件等, 0.6
医薬品チェック, 1.9
26年度
27年度
審査年度（5月～4月）
72
DPC電子レセプトの原審査における審査返戻状況
平成27年度
・受付件数は3.4％増加、返戻件数は9.0％増加、
受付1万件当たり返戻件数は5.4％増加
件数
受付件数（A)
審査返戻件数（B)
受付1万件当たり
返戻件数（（B)/（A)×10000）
点数
470.6万件
（3.4％）
7.6万件
（9.0％）
161.9件
（5.4％）
受付点数（C)
2,762億2,343万点
（3.7％）
審査返戻点数（D)
受付1万点当たり
返戻点数（（D)/（C)×10000）
91億7,127万点
（8.7％）
332.0点
（4.8％）
※（　）内は対前年増減率
73
図１－１再審査査定割合の時系列推移（総数）【医科歯科計】
・再審査査定割合は前年度平均と比べて1.9ポイント低下
・請求1万点当たり原審査査定点数は前年同月と比べて0.4点の減少
・請求1万点当たり再審査査定点数は前年同月と比べて横ばい
点
請求1万点当たり
原審査査定点数
【26年度】
50.0
45.0
19.8
19.4
請求1万点当たり
原審査査定点数
【27年度】
19.1
19.1
請求1万点当たり
再審査査定点数
【26年度】
請求1万点当たり
再審査査定点数
【27年度】
19.5
18.9
18.9
全国
再審査査定割合
【26年度】
22.0
平成26年度平均
18.8%
19.0
18.2
40.0
17.4
17.1
17.5
17.4
16.0
35.0
16.6
28.3
29.0
28.3
29.2
17.9
30.2
29.5
29.4
20.0
17.9
17.7
18.0
17.8
17.4
15.8
16.6
30.0
％
再審査査定割合
【27年度】
30.4
28.7
16.9
16.3
16.0
平成27年度平均
16.9%
29.8
28.3
25.0
14.0
27.4
12.0
20.0
10.0
15.0
8.0
10.0
6.0
5.0
0.0
5.0
27.2
28.6
6.9
6.0
27.5
6.7
5.9
28.3
6.7
6.1
29.6
6.8
5.5
28.4
6.6
5.3
28.9
6.7
5.9
28.7
6.4
5.6
28.6
6.5
6.2
29.4
6.3
5.7
28.3
6.2
5.7
27.8
6.2
6.0
4.0
6.3
6.3
10.0
2.0
0.0
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
1月
2月
3月
4月
74
図１－２再審査査定割合の時系列推移（単月点検）【医科歯科計】
・再審査査定割合は前年度平均と比べて0.1ポイント低下
・請求1万点当たり原審査査定点数は前年同月と比べて1.1点の減少
・請求1万点当たり再審査査定点数は前年同月と比べて0.2点の増加
点
請求1万点当たり
原審査査定点数
【26年度】
請求1万点当たり
原審査査定点数
【27年度】
請求1万点当たり
再審査査定点数
【26年度】
請求1万点当たり
再審査査定点数
【27年度】
全国
再審査査定割合
【26年度】
％
再審査査定割合
【27年度】
40.0
11.0
10.3
平成26年度平均
9.3%
9.7
9.6
35.0
9.0
8.7
9.0
30.0
9.3
9.2
9.2
9.6
9.2
9.1
9.0
25.5
24.3
23.8
24.4
24.3
24.5
25.3
9.4
9.0
平成27年度平均
9.2%
8.0
9.0
8.4
25.0
10.0
9.6
9.7
9.5
8.8
8.6
23.4
9.1
9.3
10.1
24.8
23.6
7.0
23.2
22.4
20.0
6.0
15.0
5.0
4.0
10.0
3.0
5.0
2.0
0.0
23.0
24.5
2.3
2.3
23.5
2.4
2.4
24.0
2.4
2.5
25.3
2.6
2.2
24.0
2.4
2.3
24.3
2.5
2.5
24.2
2.4
2.4
23.8
2.5
2.7
25.0
2.4
2.4
23.6
2.5
2.4
23.5
2.5
2.6
2.6
1.0
2.8
5.0
0.0
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
1月
2月
3月
4月
75
図１－３再審査査定割合の時系列推移（突合点検）【医科歯科計】
・再審査査定割合は前年度平均と比べて5.8ポイント低下
・請求1万点当たり原審査査定点数は前年同月と比べて0.4点の増加
・請求1万点当たり再審査査定点数は前年同月と比べて0.1点の減少
点
請求1万点当たり
原審査査定点数
【26年度】
請求1万点当たり
原審査査定点数
【27年度】
請求1万点当たり
再審査査定点数
【26年度】
請求1万点当たり
再審査査定点数
【27年度】
全国
再審査査定割合
【26年度】
％
再審査査定割合
【27年度】
4.0
3.0
2.0
70.0
3.0
2.8
3.0
2.8
2.7
1.0
45.1
40.3
40.7
45.0
45.3
2.6
2.4
2.4
2.3
36.2
2.5
2.6
2.4
44.2
45.4
平成26年度平均
45.2%
45.0
43.5
40.9
38.5
2.7
2.3
2.3
2.6
38.4
2.7
2.3
38.7
2.6
2.2
39.0
3.0
2.1
2.6
2.1
41.9
50.0
42.2
37.9
1.9
40.0
2.7 38.9
2.8 39.2
1.8
1.9
平成27年度平均
39.4%
1.0
1.5
2.0
60.0
2.9
2.6
47.1
43.8
3.2
3.1
3.0
50.1
47.5
0.0
3.0
2.9
2.1
1.9
1.9
1.8
1.9
1.8
1.8
1.8
1.6
1.8
1.8
30.0
20.0
10.0
3.0
4.0
0.0
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
1月
2月
3月
4月
76
図１－４再審査査定割合の時系列推移（縦覧点検）【医科歯科計】
・再審査査定割合は前年度平均と比べて8.9ポイント低下
・請求1万点当たり原審査査定点数は前年同月と比べて0.3点の増加
・請求1万点当たり再審査査定点数は前年同月と比べて0.1点の減少
請求1万点当たり
原審査査定点数
【26年度】
点
3.0
請求1万点当たり
原審査査定点数
【27年度】
請求1万点当たり
再審査査定点数
【26年度】
請求1万点当たり
再審査査定点数
【27年度】
全国
再審査査定割合
【26年度】
％
再審査査定割合
【27年度】
70.0
65.0
61.6
平成26年度平均
54.7%
59.4
2.0
1.9
1.0
1.9
55.7
1.9
48.0
47.3
2.1
1.9
55.0
55.3
48.6
2.1
2.1
56.3
56.0
2.1
47.7
45.3
42.3
1.5
1.6
2.2
1.6
2.0
1.7
1.9
1.8
1.9
1.8
1.8
1.9
52.6
51.0
54.4
45.5
0.0
2.2
2.1
1.9
1.9
47.3
平成27年度平均
45.8%
1.9
1.9
55.0
49.3
50.0
45.0
44.6
44.9
44.0
44.4
40.0
1.8
1.9
1.9
50.7
60.0
1.8
1.8
2.0
1.8
1.6
1.8
1.8
35.0
30.0
25.0
1.0
1.4
1.7
1.7
1.5
1.5
1.7
1.7
1.5
1.7
20.0
1.6
1.6
1.7
15.0
2.0
10.0
5.0
3.0
0.0
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
1月
2月
3月
4月
77
図２制度別請求１万点当たり再審査査定点数（単月点検）の月別推移【医科歯科計】
点
5.0
4.5
協会船員
共済組合
健保組合
その他各法
合計
平成2 6年度平均
2.5
合計
合計
平成2 7年度平均
2.5
4.4
4 .2
4.0
3.5
3.4
3.0
2.6
2.4
2.6
2.4
2.5
2.5
2.5
2.5
2.6
2.3
2.4
2.0
1.5
2.8
2.7
2.4
2.5
2.5
2.2
2.3
2.4
2 .4
2.3
1.3
1.2
2.5
1.3
1.0
1.0
0.5
0.0
0.9
1.1
・前年度平均と比べて横ばい
26年
11月
26年
12月
27年
1月
27年
2月
27年
3月
27年
4月
27年
5月
27年
6月
27年
7月
27年
8月
27年
9月
27年
10月
27年
11月
27年
12月
28年
1月
28年
2月
28年
3月
28年
4月
78

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