(平成28年6月30日保医発0630第2号)

保医発0630第2号
平成28年6月30日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長
殿
厚生労働省保険局医療課長
(
公
印
省
略
)
厚生労働省保険局歯科医療管理官
(
公
印
省
略
)
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成28年7月1日から新たに保険適用となるので通知する。
また、決定区分C1とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成28年7月
1日から平成28年8月31日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、
平成28年9月1日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものである
こと。
なお、平成28年9月1日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途
通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律
第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等
の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものと
する。
1.医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年07月01日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
21900BZY00028000
インテグラ
インテグラ
4560221973058 ダイレックス・ジャパン株式会社
219ABBZX00238000
i-Lab カートシステム
iLab カートシステム
8714729755791 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 電子観血血圧計
式会社
8714729761235
体外式衝撃波結石破砕装置(Ⅳ)
8714729761266
219ABBZX00238000
iLab CART 100V 2.7
8714729842521
Polaris Mobile 100V
8714729946069
FFR Link
8714729890010
FFR Link Eval
8714729939580
FFR Link Zero Cost
8714729952916
FFR Link Refurb
8714729939603
iLab カートシステム
8714729755791
超音波検査装置(Ⅳ)
8714729761235
8714729761266
219ABBZX00239000
i-Lab インストールシステム
iLab CART 100V 2.7
8714729842521
Polaris Mobile 100V
8714729946069
FFR Link
8714729890010
FFR Link Eval
8714729939580
FFR Link Zero Cost
8714729952916
FFR Link Refurb
8714729939603
iLab インストールシステム
8714729119593 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 電子観血血圧計
式会社
8714729761969
iLab INSTALL 100V 2.7
8714729842514
Polaris Integrated 100V
8714729946090
FFR Link
8714729890010
FFR Link Eval
8714729939580
FFR Link Zero Cost
8714729952916
1
(別紙)
1.医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年07月01日
販売名
承認番号又は認証番号
219ABBZX00239000
i-Lab インストールシステム
219ABBZX00239000
製品名
製品コード
FFR Link Refurb
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
8714729939603 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 電子観血血圧計
式会社
8714729119593
超音波検査装置(Ⅳ)
iLab インストールシステム
8714729761969
iLab INSTALL 100V 2.7
8714729842514
Polaris Integrated 100V
8714729946090
FFR Link
8714729890010
FFR Link Eval
8714729939580
FFR Link Zero Cost
8714729952916
FFR Link Refurb
8714729939603
プリズマ CR
4050384264334 エマーゴ・ジャパン株式会社
在宅人工呼吸器(Ⅲ)
22800BZI00016000
プリズマ CR
4050384264334
在宅人工呼吸器(Ⅳ)
22800BZI00016000
プリズマ CR
4050384264334
人工呼吸器
22800BZI00016000
プリズマ 20A
4050384264310
在宅人工呼吸器(Ⅲ)
22800BZI00016000
プリズマ 20A
4050384264310
在宅人工呼吸器(Ⅰ)
22800BZI00016000
プリズマ 20A
4050384264310
人工呼吸器
レーザコンソール 60Hz対応
4571460171129 株式会社日本ルミナス
レーザー手術装置(Ⅰ)
レーザコンソール 50Hz対応
4571460171136
レーザコンソール 60Hz対応
4571460171129
レーザコンソール 50Hz対応
4571460171136
4582359883221 エレクタ株式会社
22800BZI00016000
22800BZX00150000
プリズマ ライン
Lumenis パルス 120H
22800BZX00150000
レーザー手術装置(Ⅲ)
22800BZX00163000
フレキシトロン HDR
フレキシトロン HDR
22800BZX00165000
フレキシソース
FLEXISOURCE Ir-192
22800BZX00170000
エンドヴィーナス クロージャー システム 3
ClosureRFGジェネレータ 3
0884521196547 コヴィディエンジャパン株式会社
ClosureFastカテーテル (60cm)
0884521174927
株式会社千代田テクノル
腔内照射装置
組織内照射線源
レーザー手術装置(Ⅳ)
0884521058074
ClosureFastカテーテル (100cm)
22800BZX00182000
ルビーレーザー MODEL IB105
0884521058050
ルビーレーザー MODEL IB105
澁谷工業株式会社
2
(別紙)
皮膚レーザー照射装置(Ⅱ)
1.医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年07月01日
販売名
製品名
22800BZX00193000
CPR アシスト CPR-1100
CPR アシスト CPR-1100
22800BZX00203000
Q-SW ルビーレーザー MODEL IB103
Q-SW ルビーレーザー MODEL IB103
22800BZX00217000
フローサイン-2 FS-02
フローサイン-2 FS-02
4589515491016 株式会社アイム
注入ポンプ(Ⅲ)
228AABZX00017000
AIRO CTスキャナ
Airo モバイル iOP CT
4571300145341 ブレインラボ株式会社
CT撮影装置
Airo モバイル CT
4571300145358
SenSmart酸素飽和度モニターX-100
4987892038334 テルモ株式会社
承認番号又は認証番号
228AABZX00053000
SenSmart酸素飽和度モニターX-100
製品コード
保険適用希望者
4931921128671 日本光電工業株式会社
澁谷工業株式会社
特定診療報酬算定医療機器の区分
心マッサージ器
皮膚レーザー照射装置(Ⅱ)
パルスオキシメータ
4987892040818
4987892040696
4987892040672
4987892038358
4987892038419
4987892038457
4987892038471
4987892040511
4987892040535
4987892040559
228AABZX00053000
SenSmart酸素飽和度モニターX-100
4987892038334
4987892040870
4987892040917
4987892040931
4987892038358
4987892038419
4987892038457
4987892038471
4987892040511
4987892040535
3
(別紙)
光トポグラフィー
1.医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年07月01日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
228AABZX00053000
SenSmart酸素飽和度モニターX-100
SenSmart酸素飽和度モニターX-100
4987892040559 テルモ株式会社
光トポグラフィー
228AABZX00058000
ペンタカム AXL
ペンタカム AXL
4560342110905 中央産業貿易株式会社
角膜形状解析装置
228AABZX00060000
経皮血液ガスモニタ TCM5
経皮血液ガスモニタ TCM5
5700693935003 ラジオメーター株式会社
経皮血中ガス分圧モニタ
5700693935003
パルスオキシメータ
228AABZX00060000
228ABBZX00033000
228ABBZX00057000
228ACBZX00002000
228ACBZX00002000
228ADBZX00050000
IQon スペクトラル CT
IQon Spectral CT
4580473944118 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ CT撮影装置
パン
OES 膀胱腎盂ファイバースコープ OLYMPUS OES 膀胱腎盂ファイバースコープ OLYMPUS 4953170919244 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡
CYF-Y0014
CYF-Y0014
血管造影X線診断装置 Allura Centron
Allura Centron
4580473944170 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ 診断用X線装置
パン
4580473944170
デジタル撮影装置
誘発反応測定装置
228ADBZX00050000
神経機能検査装置 MEE-2000 ニューロマス 神経機能検査装置 MEE-2000 ニューロマス 4931921118054 日本光電工業株式会社
ター G1
ター G1
4931921118054
228ADBZX00070000
EEGヘッドセット AE-120A
脳波計
228ADBZX00075000
パルスオキシメータ OLV-4000シリーズ オキ パルスオキシメータ OLV-4000シリーズ オキ 4931921129173 日本光電工業株式会社
シパル R
シパル R OLV-4201
パルスオキシメータ OLV-4000シリーズ オキ 4931921129180
シパル R OLV-4202
Cardiospy 心電図検査 システム
EC-12R
4560161120475 株式会社パラマ・テック
228AFBZX00056000
EEGヘッドセット AE-120A
4931921129739 日本光電工業株式会社
EC-12R/S
4560161120482
EC-12RM
4560161120499
4986255105027 株式会社ホーマーイオン研究所
228AGBZX00036000
G-TES (ジーテス)
G-TES (ジーテス)
228AGBZX00048000
デジタルラジオグラフィー Matrixia
デジタルラジオグラフィー Matrixia
228AGBZX00053000
さざなみ
さざなみ
株式会社イメージリサーチ
228AGBZX00053000
筋電計(Ⅱ)
パルスオキシメータ
心電計(Ⅱ)
低周波治療器
デジタル撮影装置
4571470800941 株式会社医器研
酸素供給装置(Ⅰ)
4571470800941
酸素供給調節器
228AKBZX00044000
TIPCAM1 3D ビデオスコープ
TIPCAM1 3D ビデオスコープ
4048551347782 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン 内視鏡
株式会社
4048551347843
22400BZI00010000
サーモガードシステム
装置本体
0849111075008 旭化成ゾールメディカル株式会社
※ 留意事項
● サーモガードシステム
(1)本品を用いる場合、G005-2に掲げる中心静脈注射用カテーテル挿入はL008-2に含まれ、別に算定できない。
4
(別紙)
経皮的体温調節装置システム
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年07月01日
販売名
承認番号又は認証番号
21400BZZ00022000
涙道ファイバースコープ
製品名
製品コード
涙道ファイバースコープ
4526833001589
保険適用希望者
ファイバーテック株式会社
特定診療報酬算定医療機器の区分
内視鏡
4526833001596
219ABBZX00238000
219ABBZX00239000
i-Lab カートシステム
i-Lab インストールシステム
iLab CART 100V 2.7
8714729842521
Polaris Mobile 100V
8714729946069
iLab INSTALL 100V 2.7
8714729842514
Polaris Integrated 100V
8714729946090
22000BZX00768000
レクセル ガンマナイフ パーフェクション
Leksell Gamma Knife Icon
220ABBZX00103000
診断用X線装置 X’sy Pro
X’sy Pro
4540217054275
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 超音波検査装置(Ⅳ)
会社
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 超音波検査装置(Ⅳ)
会社
60
エレクタ株式会社
治療用定位コバルト 密封線源装置
株式会社島津製作所
診断用X線装置
4540217054282
4540217054299
4540217054305
220ABBZX00103000
X’sy Pro
4540217054275
据置型アナログ式汎用X線診断装置
4540217054282
4540217054299
4540217054305
220ABBZX00103000
X’sy Pro
4540217054275
据置型デジタル式汎用X線診断装置
4540217054282
4540217054299
4540217054305
22400BZI00010000
サーモガードシステム
スタートアップキット
0849111050029
旭化成ゾールメディカル株式会社
経皮的体温調節装置システム
スタートアップキット EX
0849111050081
226AABZX00137000
エアウェイスコープ AWS-S200
エアウェイスコープ AWS-S200
4582430130190
HOYAサービス株式会社
内視鏡
22700BZX00311000
LSO1470 レーザー
リングライトファイバープローブ
3760227850129
株式会社メディコスヒラタ
レーザー手術装置(Ⅳ)
日本コヴィディエン株式会社
植込型医薬品注入器
3760227850136
22600BZX00459000
マイクロニードル ポート
マイクロニードルポート
0884521532703
0884521532710
4987458240003
4987458240010
5
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年07月01日
承認番号又は認証番号
15700BZY01207000
販売名
ジェルコI.V.カテーテルⅡ
製品名
ジェルコ (ラジオペーク)
製品コード
保険適用希望者
5019315061151 スミスメディカル・ジャパン株式会社
決定機能区分
001 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型
償還価格
(円)
¥89
5019315061168
5019315061182
5019315061199
ジェルコ (クリアタイプ)
5019315061229
5019315061236
5019315061243
5019315061250
ジェルコプラス (ラジオペーク)
5019315061267
5019315061274
5019315061281
5019315061298
5019315061304
5019315061311
5019315061328
5019315061335
16000BZZ01561000
ハナコ・ディスポーザブル・穿刺針
別表1のとおり
20300BZY00272000
プロテクティブI.V.カテーテル
プロテクティブI.V.カテーテル
ハナコメディカル株式会社
4546027409038 スミスメディカル・ジャパン株式会社
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針
001 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (2) 針刺し
事故防止機構付加型
¥1,880
¥95
4546027409045
4546027409052
4546027409069
4546027409083
4546027409106
4546027409120
4546027409144
4546027409151
20400BZY00109000
20400BZY00109000
20400BZY00109000
スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテ
ル
スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテ
ル
スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテ
ル
スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテ
ル
0690103003031 エドワーズライフサイエンス株式会社
0690103197358
0690103197334
6
005 サーモダイリューション用カテーテル (1) 一般型 ① 標
準型 イ 輸液又はペーシングリード用ルーメンあり
005 サーモダイリューション用カテーテル (1) 一般型 ② 混
合静脈血酸素飽和度モニター機能あり
005 サーモダイリューション用カテーテル (1) 一般型 ③ ペー
シング機能あり
¥25,200
¥51,400
¥41,500
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年07月01日
販売名
承認番号又は認証番号
20400BZY00109000
製品名
製品コード
保険適用希望者
スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテ
ル
LIGHTHOUSE
0690103197372 エドワーズライフサイエンス株式会社
21700BZZ00138000
スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテ
ル
マイクロカテーテル
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
オキシア人工心肺回路
4987494255658 株式会社ジェイ・エム・エス
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2
メラエクセライン回路HP2 カニューレ
4544753094894 泉工医科工業株式会社
22700BZX00091000
ALPS ハンド システム
2.5mm コンプレッション ワッシャー
4562336057418 ジンマー・バイオメット合同会社
22700BZX00306000
PEPAダイアライザーFLX
FLX-08
4987671011749 日機装株式会社
FLX-10
4987671011756
FLX-12
4987671011763
FLX-15
4987671011770
FLX-18
4987671011787
FLX-21
4987671011794
FLX-08
4987671011749
FLX-10
4987671011756
FLX-12
4987671011763
FLX-15
4987671011770
FLX-18
4987671011787
FLX-21
4987671011794
FLX-08
4987671011749
FLX-10
4987671011756
FLX-12
4987671011763
FLX-15
4987671011770
FLX-18
4987671011787
FLX-21
4987671011794
ASAHI Gaia Next 1
4547327112895 朝日インテック株式会社
ASAHI Gaia Next 2
4547327112918
ASAHI Gaia Next 3
4547327112932
カネカベアメタルステントCO-R1
4540778138902 株式会社カネカ
22700BZX00306000
22700BZX00306000
22700BZX00306000
22700BZX00306000
22700BZX00306000
22700BZX00307000
22700BZX00384000
ガイドワイヤー V
カネカベアメタルステントCO-R1
決定機能区分
005 サーモダイリューション用カテーテル (1) 一般型 ③ ペー
シング機能あり
4545428035129 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー
ス
③ デタッチャブルコイル用
4545428035143
4540778138919
7
償還価格
(円)
¥41,500
¥55,400
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (3) 補助循
環・補助呼吸型 ① 一般用
126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 ③ ベントカテーテ
ル ア 一般型
063 固定用内副子用ワッシャー、ナット類 (1) ワッシャー
¥144,000
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む。) (1) ダイアライザー ① Ⅰa型(膜面積1.5㎡未
満)
¥1,590
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む。) (1) ダイアライザー ② Ⅰa型(膜面積1.5㎡以
上)
¥1,530
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含
む。) (1) ダイアライザー ① Ⅰa型(膜面積1.5㎡未満)
¥1,590
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含
む。) (1) ダイアライザー ② Ⅰa型(膜面積1.5㎡以上)
¥1,530
011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む。) (1) ダイアライザー ① Ⅰa型(膜面積1.5㎡未
満)
¥1,590
011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む。) (1) ダイアライザー ② Ⅰa型(膜面積1.5㎡以
上)
¥1,530
¥3,450
¥2,640
013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワイ
ヤー (2) 複合・高度狭窄部位用
¥19,400
130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット
① 一般型
¥162,000
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年07月01日
販売名
承認番号又は認証番号
22700BZX00384000
カネカベアメタルステントCO-R1
製品名
カネカベアメタルステントCO-R1
製品コード
保険適用希望者
4540778138926 株式会社カネカ
決定機能区分
130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット
① 一般型
償還価格
(円)
¥162,000
4540778138940
4540778138957
4540778138964
4540778138988
4540778138995
4540778139008
227AIBZX00030000
ジェルコセーフティ I.V.カテーテル
ジェルコセーフティ I.V.カテーテル
0351688082643 スミスメディカル・ジャパン株式会社
001 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (2) 針刺し
事故防止機構付加型
¥95
0351688082650
0351688082667
0351688082674
0351688082681
0351688082698
0351688082704
22800BZX00204000
Persona Vivacit-E MCサーフェイス
別表2のとおり
22800BZX00022000
ファインネフロン
FA-90F eco
4987458655968 ニプロ株式会社
FA-110F eco
4987458655982
FA-130F eco
4987458656002
FA-150F eco
4987458656026
FA-170F eco
4987458656040
FA-190F eco
4987458656064
FA-210F eco
4987458656088
FA-250F eco
4987458656125
FA-90F eco
4987458655968
FA-110F eco
4987458655982
FA-130F eco
4987458656002
FA-150F eco
4987458656026
FA-170F eco
4987458656040
FA-190F eco
4987458656064
22800BZX00022000
22800BZX00022000
22800BZX00022000
ジンマー・バイオメット合同会社
8
058 人工膝関節用材料 (5) インサート(Ⅱ)
¥71,700
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む。) (1) ダイアライザー ⑤ Ⅱa型(膜面積1.5㎡未
満)
¥1,600
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む。) (1) ダイアライザー ⑥ Ⅱa型(膜面積1.5㎡以
上)
¥1,670
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含
む。) (1) ダイアライザー ⑤ Ⅱa型(膜面積1.5㎡未満)
¥1,600
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含
む。) (1) ダイアライザー ⑥ Ⅱa型(膜面積1.5㎡以上)
¥1,670
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年07月01日
販売名
承認番号又は認証番号
22800BZX00022000
ファインネフロン
22800BZX00022000
22800BZX00022000
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
FA-210F eco
4987458656088 ニプロ株式会社
FA-250F eco
4987458656125
FA-90F eco
4987458655968
FA-110F eco
4987458655982
FA-130F eco
4987458656002
FA-150F eco
4987458656026
FA-170F eco
4987458656040
FA-190F eco
4987458656064
FA-210F eco
4987458656088
FA-250F eco
4987458656125
4545428035693 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル
ス
② 特殊型
4987350870292 テルモ株式会社
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー
③ デタッチャブルコイル用
4987892055478 テルモ・ビーエスエヌ株式会社
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ① 標準型
4987892055492
22800BZX00090000
ロゴスイッチ
LOGOSSWITCH
22800BZX00113000
ヘッドウェイDuo
ヘッドウェイDuo
22800BZX00120000
キュティメド シルテック
キュティメドシルテック
償還価格
(円)
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含
む。) (1) ダイアライザー ⑥ Ⅱa型(膜面積1.5㎡以上)
¥1,670
011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む。) (1) ダイアライザー ⑤ Ⅱa型(膜面積1.5㎡未
満)
¥1,600
011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む。) (1) ダイアライザー ⑥ Ⅱa型(膜面積1.5㎡以
上)
¥1,670
¥111,000
¥55,400
1㎠当たり\10
4987892055515
4987892055539
4987892055553
4987892055577
4987892055591
4987892055614
4987892055638
4987892055652
4987892055676
4987892055690
22800BZX00120000
キュティメドシルテック
4987892055478
4987892055492
4987892055515
4987892055539
4987892055553
9
101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ① 標準型
1㎠当たり\10
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年07月01日
承認番号又は認証番号
22800BZX00120000
販売名
キュティメド シルテック
製品名
キュティメドシルテック
製品コード
保険適用希望者
4987892055577 テルモ・ビーエスエヌ株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ① 標準型
1㎠当たり\10
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ① 標準型
1㎠当たり\10
4987892055591
4987892055614
4987892055638
4987892055652
4987892055676
4987892055690
22800BZX00120000
キュティメドシルテック
4987892055478
4987892055492
4987892055515
4987892055539
4987892055553
4987892055577
4987892055591
4987892055614
4987892055638
4987892055652
4987892055676
4987892055690
22800BZX00144000
スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテ
ル (CCO/CEDV)
スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテ
ル (CCO/CEDV)
0690103197327 エドワーズライフサイエンス株式会社
005 サーモダイリューション用カテーテル (3) 連続心拍出量
測定機能あり ② 混合静脈血酸素飽和度モニター
機能なし
¥46,000
22800BZX00167000
マスターグラフト グラニュルス
MG MINI GRANULES 0.5CC
0643169662346 メドトロニックソファモアダネック株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ア 顆粒・フィラー
1g\当たり\13,300
MG MINI GRANULES 1.0CC
0643169662353
MG MINI GRANULES 3.0CC
0643169662360
MG MINI GRANULES 5.0CC
0643169662377
MG GRANULES 5CC
0643169662421
MG GRANULES 10CC
0643169662438
MG GRANULES 15CC
0643169662445
MG GRANULES 30CC
0643169662452
10
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年07月01日
承認番号又は認証番号
22800BZX00167000
22800BZX00169000
販売名
マスターグラフト グラニュルス
エドワーズオキシメトリーCV カテーテル
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
MG MINI GRANULES 0.5CC
0643169662384 メドトロニックソファモアダネック株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ア 顆粒・フィラー 1g\当たり\13,300
MG MINI GRANULES 1.0CC
0643169662391
MG MINI GRANULES 3.0CC
0643169662407
MG MINI GRANULES 5.0CC
0643169662414
MG GRANULES 5CC
0643169662469
MG GRANULES 10CC
0643169662476
MG GRANULES 15CC
0643169662483
MG GRANULES 30CC
0643169662490
エドワーズオキシメトリーCVカテーテル
0690103197419 エドワーズライフサイエンス株式会社
021 中心静脈用カテーテル (5) 酸素飽和度測定機
能付き
¥36,000
0690103197426
22800BZX00175000
OWLロッキングプレート
OWL2ロッキングプレート内側
22800BZX00176000
カバードバイルラッシュ
Covered Bile Rush
4946329294286 ミズホ株式会社
061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体
用合金Ⅰ) ① 標準型
4545428035006 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 ① 永
ス
久留置型 ア カバーあり
4545428035013
¥77,500
¥239,000
4545428035020
4545428035037
4545428035044
4545428035051
4545428035068
4545428035075
4545428035082
4545428035099
22800BZX00189000
22800BZX00189000
22800BZX00189000
22800BZX00189000
旭中空糸型ダイアライザーAPS-MA
APS-11MA
4537693005969 旭化成メディカル株式会社
APS-13MA
4537693005976
APS-15MA
4537693005983
APS-18MA
4537693005990
APS-21MA
4537693006003
APS-11MA
4537693005969
APS-13MA
4537693005976
APS-15MA
4537693005983
11
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む。) (1) ダイアライザー ① Ⅰa型(膜面積1.5㎡未
満)
¥1,590
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む。) (1) ダイアライザー ② Ⅰa型(膜面積1.5㎡以
上)
¥1,530
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含
む。) (1) ダイアライザー ① Ⅰa型(膜面積1.5㎡未満)
¥1,590
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含
む。) (1) ダイアライザー ② Ⅰa型(膜面積1.5㎡以上)
¥1,530
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年07月01日
販売名
承認番号又は認証番号
旭中空糸型ダイアライザーAPS-MA
22800BZX00189000
22800BZX00189000
22800BZX00190000
LPS-Kスパイナルシステム
製品名
製品コード
保険適用希望者
APS-18MA
4537693005990 旭化成メディカル株式会社
APS-21MA
4537693006003
APS-11MA
4537693005969
APS-13MA
4537693005976
APS-15MA
4537693005983
APS-18MA
4537693005990
APS-21MA
4537693006003
別表3のとおり
株式会社ロバート・リード商会
決定機能区分
償還価格
(円)
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含
む。) (1) ダイアライザー ② Ⅰa型(膜面積1.5㎡以上)
¥1,530
011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む。) (1) ダイアライザー ① Ⅰa型(膜面積1.5㎡未
満)
¥1,590
011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む。) (1) ダイアライザー ② Ⅰa型(膜面積1.5㎡以
上)
¥1,530
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド
¥42,600
22800BZX00190000
別表4のとおり
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型)
22800BZX00190000
別表5のとおり
064 脊椎固定用材料 (9) トランスバース固定器
¥65,500
005 サーモダイリューション用カテーテル (1) 一般型 ① 標
準型 ア 標準型
¥12,300
021 中心静脈用カテーテル (5) 酸素飽和度測定機
能付き
¥36,000
015 弁拡張用カテーテル用ガイドワイヤー (1) ガイドワイ
ヤー
060 固定用内副子(スクリュー) (1) 一般スクリュー(生体
用合金Ⅰ) ① 標準型
060 固定用内副子(スクリュー) (6) その他のスクリュー
② 特殊型 イ 圧迫調整固定用・両端ねじ型 ⅰ 大
腿骨頸部用
¥24,500
22800BZX00191000
スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテ
ル/PU
スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテ
ル/PU
0690103197310 エドワーズライフサイエンス株式会社
¥100,000
0690103197365
22800BZX00195000
CVオキシメトリーカテーテル・ペディアサット
CVオキシメトリーカテーテル・ペディアサット
0690103197464 エドワーズライフサイエンス株式会社
0690103197471
0690103197495
0690103197501
22800BZX00196000
バルブワイヤー
別表6のとおり
東レ・メディカル株式会社
22800BZX00198000
デュアルS.C.Ⅱスクリューシステム
別表7のとおり
KiSCO株式会社
22800BZX00198000
別表8のとおり
22800BZX00198000
NeckLockプレート
4560289005173
4560289005180
4560289005197
4560289005203
4560289005210
4560289005227
4560289005234
4560289005241
4560289005258
12
062 大腿骨外側固定用内副子 (1) つばなしプレー
ト
¥5,970
¥103,000
¥53,500
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年07月01日
販売名
承認番号又は認証番号
22800BZX00198000
デュアルS.C.Ⅱスクリューシステム
製品名
NeckLockプレート
製品コード
保険適用希望者
4560289005265 KiSCO株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
062 大腿骨外側固定用内副子 (1) つばなしプレー
ト
¥53,500
062 大腿骨外側固定用内副子 (2) つばつきプレー
ト
062 大腿骨外側固定用内副子 (4) スライディングラグ
スクリュー
075 固定用金属線 (1) 金属線 ② ケーブル
¥95,400
4560289005272
4560289005289
22800BZX00198000
別表9のとおり
22800BZX00198000
別表10のとおり
22800BZX00200000
キンクレスケーブル
キンクレスケーブル
22800BZX00201000
AI-ワイヤリングシステム ゼロ
別表11のとおり
22800BZX00205000
PROFEMUR® TL Classic ステム
別表12のとおり
22800BZX00205000
22800BZX00206000
別表13のとおり
エクリス アセンドフレックス セメンテッド
22800BZX00206000
22800BZX00210000
別表14のとおり
別表15のとおり
IVRガイドワイヤーⅢ
ASAHI Meister S14
4529831013585 株式会社AimedicMMT
株式会社AimedicMMT
075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器
マイクロポート・オーソペディックス・ジャ 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大
パン株式会社
腿骨ステム(直接固定型) ア 標準型
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大
腿骨ネック
Wright Medical Japan株式会社
065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 上
腕骨ステム ア 標準型
065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ② ステ
ムヘッド及びトレイ ア ステムヘッド
4547327112970 朝日インテック株式会社
012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用
¥60,500
¥40,000
¥123,000
¥314,000
¥96,000
¥279,000
¥210,000
¥15,000
4547327112987
4547327112994
22800BZX00214000
前腕骨圧迫プレートⅣ
22800BZX00214000
22800BZX00215000
メイラフックピンネイル
前腕骨圧迫プレートⅣ 35mm 3穴
4946329258790 ミズホ株式会社
前腕骨圧迫プレートⅣ 45mm 3穴
4946329258806
前腕骨圧迫プレートⅣ 55mm 4穴
4946329258813
前腕骨圧迫プレートⅣ 65mm 4穴
4946329258820
前腕骨圧迫プレートⅣ 75mm 5穴
4946329258837
前腕骨圧迫プレートⅣ 85mm 6穴
4946329258844
前腕骨圧迫プレートⅣ 95mm 7穴
4946329258851
前腕骨圧迫プレートⅣ 105mm 8穴
4946329258868
前腕骨圧迫プレートⅣ 115mm 9穴
4946329258875
ネイル
4582144667265 メイラ株式会社
061 固定用内副子(プレート) (1) ストレートプレート(生体
用合金Ⅰ・S)
¥19,400
061 固定用内副子(プレート) (2) ストレートプレート(生体
用合金Ⅰ・L)
¥27,600
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型
¥152,000
073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー ① 標準型
¥15,500
4582144667272
4582144667289
4582144667296
22800BZX00215000
ディスタールスクリュー
4582144667470
4582144667487
13
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年07月01日
承認番号又は認証番号
22800BZX00215000
販売名
メイラフックピンネイル
製品名
ディスタールスクリュー
製品コード
保険適用希望者
4582144667494 メイラ株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー ① 標準型
¥15,500
073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー ② 大腿骨頸部型
¥38,800
133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステント
セット ① 一般型
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (2) 4
極用 ② MRI対応型
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ⑥ 温度センサー付き
¥188,000
4582144667500
4582144667517
4582144667524
4582144667531
22800BZX00215000
フックピン
4582144667357
4582144667364
4582144667371
4582144667388
4582144667395
4582144667401
4582144667418
4582144667425
4582144667432
22800BXZ00216000
22800BZX00219000
LIFESTENT SOLO バスキュラーステントシス 別表16のとおり
テム
Amplia MRI CRT-Dシリーズ
Compia MRI Quad CRT-D(IS4/DF4)
株式会社メディコン
22800BZX00224000
Fe-po 食道モニタリングシステム (カテーテル) Fe-po 食道モニタリングシステム (カテーテル) 4580176777013 日本アメリケア株式会社
0643169715110 日本メドトロニック株式会社
¥4,500,000
¥90,200
4580176777020
22800BZX00225000
コメットプレッシャーガイドワイヤ
Comet Pressure Guidewire
228ADBZX00018000
内視鏡ガイドワイヤー
M-Through
8714729904403 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 169 血管造影用圧センサー付材料 (1) 血管造影用
式会社
圧センサー付ガイドワイヤー
4547327116442 朝日インテック株式会社
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材
料 (5) 経鼻法用ワイヤー
4547327116459
228ADBZX00064000
プレバイパスフィルターHB
プレバイパスフィルターHB
4589975610330 平和物産株式会社
¥162,000
¥18,500
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用フィルター
¥4,740
042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル (2) ダブル
ルーメン以上 ① 一般型
¥15,000
4589975610347
4589975610354
4589975610361
22800BZX00078000
ブラッド アクセス カテーテル Ⅱ
ダブルルーメン
4965838907210 東洋紡株式会社
4965838907227
4965838907234
4965838907241
14
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年07月01日
承認番号又は認証番号
22800BZX00078000
販売名
ブラッド アクセス カテーテル Ⅱ
製品名
ダブルルーメン
製品コード
保険適用希望者
4965838907319 東洋紡株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル (2) ダブル
ルーメン以上 ① 一般型
¥15,000
127 人工心肺回路(6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,170
4965838907326
4965838907333
4965838907340
トリプルルーメン
4965838907258
4965838907265
4965838907272
4965838907289
4965838907357
4965838907364
4965838907371
4965838907388
22800BZX00125000
クエスト レトロガード
クエスト レトロガード
0634624471009 コスモテック株式会社
15
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年07月01日
承認番号又は認証番号
15700BZY01207000
販売名
ジェルコI.V.カテーテルⅡ
製品名
ジェルコ (ラジオペーク)
製品コード
保険適用希望者
5019315061151 スミスメディカル・ジャパン株式会社
決定機能区分
020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型
償還価格
(円)
¥89
5019315061168
5019315061182
5019315061199
ジェルコ (クリアタイプ)
5019315061229
5019315061236
5019315061243
5019315061250
ジェルコプラス (ラジオペーク)
5019315061267
5019315061274
5019315061281
5019315061298
5019315061304
5019315061311
5019315061328
5019315061335
15900BZZ00497000
ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル
MOUL-50-T-800-2P-SH0
4543043116179 ハナコメディカル株式会社
C2-50-T-700-2P-SH0
4543043116230
JC2-50-T-700-2P-SH0
4543043116247
JC3-50-T-700-2P-SH0
4543043116254
MK1A-50-T-800-2P-SH0
4543043116278
MK1B-50-T-800-2P-SH0
4543043116285
621-50-T-400-2P-SH0
4543043116223
SHK2-50-T-700-2P-SH0
4543043116261
RRA-60-T-700-2P-SH0
4543043116292
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用
¥2,300
15900BZZ00499000
ハナコ・ディスポーザブル・リードワイヤー
FA-3T-035-800-TF-SHD
4543043115806 ハナコメディカル株式会社
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ガイドワイヤー
¥2,410
16000BZZ00855000
ハナコ・ディスポーザブル長針
LNA-20-300-D
4543043115585 ハナコメディカル株式会社
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) ダイレーター ① シー
スあり
¥2,620
LNA-20-220-D
4543043115561
16
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年07月01日
販売名
承認番号又は認証番号
16000BZZ00978000
16100BZZ00636000
製品名
ハナコ・ディスポーザブル・カテーテル交換用リー HSS-3J-028-150-920-ST
ドワイヤー
ヘパリン人工心肺回路
52004126
製品コード
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ガイドワイヤー
4987488072223 川澄化学工業株式会社
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (1) 体外循環
型(リザーバー機能あり) ① 一般用
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用
型
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あ
り
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィル
ター
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
パラメーター測定用セル ア 標準型
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
52004126
4987488072223
16100BZZ00636000
52004126
4987488072223
16100BZZ00636000
52004126
4987488072223
16100BZZ00636000
52004126
4987488072223
16100BZZ00636000
52004126
4987488072223
メディキット血管造影カテーテル
別表17のとおり
16200BZZ01201000
ボーンセラムP
ボーンセラムP
決定機能区分
4543043115554 ハナコメディカル株式会社
16100BZZ00636000
16100BZZ01089000
保険適用希望者
東郷メディキット株式会社
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用
4560245676638 オリンパステルモバイオマテリアル株式 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓・棘間用
会社
4560245676645
償還価格
(円)
¥2,410
¥126,000
¥74,000
¥133,000
¥15,400
¥12,300
¥5,170
¥2,300
¥35,000
4560245676652
4560245676669
20100BZZ01855000
ハナコ・エクセレントENカテーテル
MUC2-42-MAX-1000-2P-SH0
4543043116186 ハナコメディカル株式会社
VS-50-STEX-800-2P-SH0
4543043116216
621-50-STEX-800-2P-SH0
4543043116346
501-50-DJ60-700-2P-SH0
4543043116360
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用
¥2,300
371-42-STEXDJ30-1250-2P-SH0 4543043116353
20200BZZ00035000
20200BZZ00079000
20500BZZ00648000
ニプロ 補助人工心臓セット
ハイレックスグラフト
ラジフォーカスイントロデューサーⅡH
ニプロVADセット
4987458800511 ニプロ株式会社
ニプロVADセット(N)
4987458800528
ハイレックスグラフト G060S50N-A
4560249951311 株式会社ハイレックスコーポレーション
ハイレックスグラフト G060S30N-A
4560249951328
ハイレックスグラフト G050S50N-A
4560249951335
ハイレックスグラフト G050S40N-A
4560249951342
ハイレックスグラフト G050S30N-A
4560249951359
ハイレックスグラフト G050S20N-A
4560249951366
別表18のとおり
20500BZZ00648000
別表19のとおり
20500BZZ00648000
ラジフォーカスイントロデューサーⅡH
テルモ株式会社
4987350688583
17
129 補助人工心臓セット (1) 体外型 ① 成人用
¥3,210,000
134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 エ 特 1㎝\当たり\2,230
殊型 ⅱ 外部サポートなし
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (1) 一般
用
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (2) 蛇行
血管用
002 ダイレーター
¥2,600
¥3,410
¥2,440
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年07月01日
販売名
承認番号又は認証番号
20600BZZ01302000
ベセルフューザー
製品名
ベセルフューザー
製品コード
保険適用希望者
4548263120166 オーベクス株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3) PCA型
¥4,450
019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3) PCA型
¥4,450
008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3) PCA型
¥4,450
4548263120173
ベセルフューザーPCAセット
4548263160087
4548263160094
20600BZZ01302000
ベセルフューザー
4548263120166
4548263120173
ベセルフューザーPCAセット
4548263160087
4548263160094
20600BZZ01302000
ベセルフューザー
4548263120166
4548263120173
ベセルフューザーPCAセット
4548263160087
4548263160094
20800BZY00571000
ミードックス ヘマシールド ウーブングラフト
ヘマシールド ウーブン ファブリック
0384401018803 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社
099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ① 血
管用フェルト・ファブリック
1㎠当たり\131
134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ア 分
岐なし ⅰ 標準型
134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 イ 1
分岐 ⅰ 標準型
¥125,000
134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ウ 2
分岐以上 ⅰ 標準型
¥287,000
0384401018810
0384401018827
20800BZY00571000
別表20のとおり
20800BZY00571000
ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア 1 0384401018537
分岐管
0384401018544
¥192,000
0384401018551
0384401018568
0384401018575
0384401018582
20800BZY00571000
ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア 4 0384401018612
分岐(アーチ)
0384401018629
0384401018636
0384401018643
0384401018650
0384401018667
18
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年07月01日
承認番号又は認証番号
20800BZY00571000
販売名
ミードックス ヘマシールド ウーブングラフト
製品名
製品コード
保険適用希望者
ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア 4 0384401018704 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社
分岐(アーチ)
0384401018711
決定機能区分
償還価格
(円)
134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ウ 2
分岐以上 ⅰ 標準型
¥287,000
134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 エ 腹
大動脈分岐用 ⅰ 標準型
¥146,000
0384401018728
0384401018735
ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア 4 0384401018766
分岐(TAAA)
0384401018773
0384401018780
0384401018797
ヘマシールドプラチナ・ウーブン・ダブルベロア 3 0384401018742
分岐管
ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア Y 0384401018421
字管
0384401018438
20800BZY00571000
0384401018445
0384401018452
0384401018469
0384401018483
0384401018476
0384401018490
0384401018506
0384401018513
0384401018520
20800BZY00571000
ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア
直管
0384401018148
134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ア 標 1㎝\当たり\1,950
準型 ⅱ 外部サポートなし
0384401018155
0384401018308
0384401018315
0384401018322
20800BZY00572000
ミードックス ヘマシールド ニットグラフト
ヘマシールド ニット ファブリック
0384401017899 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社
0384401017912
0384401017929
19
099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ① 血
管用フェルト・ファブリック
1㎠当たり\131
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年07月01日
承認番号又は認証番号
20800BZY00572000
販売名
ミードックス ヘマシールド ニットグラフト
製品名
製品コード
保険適用希望者
ヘマシールド ニット ファブリック
0384401017936 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社
ヘマシールド プラチナ フィネス
0384401017974
決定機能区分
償還価格
(円)
099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ① 血
管用フェルト・ファブリック
1㎠当たり\131
134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ア 分
岐なし ⅰ 標準型
¥125,000
134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 エ 腹
大動脈分岐用 ⅰ 標準型
¥146,000
0384401017950
20800BZY00572000
ヘマシールド ゴールド・マイクロベル・ダブルベロ 0384401017394
ア 直管
0384401017400
0384401017417
0384401017424
0384401017431
0384401017639
20800BZY00572000
ヘマシールド ゴールド・マイクロベル・ダブルベロ 0384401017684
ア Y字管
0384401017691
0384401017707
0384401017714
0384401017721
0384401017738
0384401017769
0384401017752
0384401017776
0384401017783
0384401017790
0384401017806
20800BZY00572000
ヘマシールド ゴールド・マイクロベル・ダブルベロ 0384401017592
ア 直管
0384401017608
0384401017615
0384401017622
0384401017455
0384401017486
0384401017479
20
134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ア 標 1㎝\当たり\1,950
準型 ⅱ 外部サポートなし
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年07月01日
販売名
承認番号又は認証番号
20800BZY00572000
ミードックス ヘマシールド ニットグラフト
製品名
製品コード
保険適用希望者
ヘマシールド ゴールド・マイクロベル・ダブルベロ 0384401017677 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社
ア 直管
ヘマシールド ゴールド・マイクロベル・ダブルベロ 0384401017844
ア h字管
0384401017813
決定機能区分
償還価格
(円)
134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ア 標 1㎝\当たり\1,950
準型 ⅱ 外部サポートなし
0384401017820
20900BZZ00803000
スワンエクセルワイヤー
スワンエクセルワイヤー
4580131265654 オーベクス株式会社
012 血管造影用ガイドワイヤー (1) 一般用
¥2,210
012 血管造影用ガイドワイヤー (1) 一般用
¥2,210
012 血管造影用ガイドワイヤー (2) 交換用
¥3,020
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用
¥2,300
4580131265661
20900BZZ00803A01
エクセルメド
エクセルメド
4580131265609 オーベクス株式会社
4580131265616
4580131265623
4580131265630
4580131265647
4580131265678
20900BZZ00803A01
エクセルメド
4580131265685
4580131265692
4580131265708
21000BZZ00348000
グッドテックカテーテル
グッドテックカテーテル
4544043110105 株式会社グッドマン
4544043110075
4544043110082
4544043110099
21100BZZ00032000
シリンジェクターⅠ
クーデックシリンジェクターPCAセット
4560109037834 大研医器株式会社
007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3) PCA型
¥4,450
21100BZZ00032000
クーデックシリンジェクターPCAセット
4560109037834
019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3) PCA型
¥4,450
21100BZZ00032000
クーデックシリンジェクターPCAセット
4560109037834
008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3) PCA型
¥4,450
21200BZZ00459000
ナデシコ
ナデシコ
4987494271061 株式会社ジェイ・エム・エス
21300BZZ00273000
イントラフォーカスⅡ
イントラフォーカスⅡ
4987350386434 テルモ株式会社
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー
② 造影能強化型
007 血管内超音波プローブ (1) 標準 ② 細径
21400BZZ00376000
ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH
ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH
4544043110259 株式会社グッドマン
132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用
4544043110266
4544043110273
4544043110280
21
¥31,400
¥100,000
¥14,600
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年07月01日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
21400BZZ00376000
ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH
ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH
4544043110242 株式会社グッドマン
132 ガイディングカテーテル (2) 腹部四肢末梢用
21400BZZ00497000
クーデックバルーンジェクター
クーデックバルーンジェクターPCAセット
4560109038930 大研医器株式会社
007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3) PCA型
¥4,450
21400BZZ00497000
クーデックバルーンジェクターPCAセット(BJフィ 4560109039371
ラー付き)
クーデックバルーンジェクターPCAセット
4560109038930
019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3) PCA型
¥4,450
21400BZZ00497000
クーデックバルーンジェクターPCAセット(BJフィ 4560109039371
ラー付き)
クーデックバルーンジェクターPCAセット
4560109038930
008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3) PCA型
¥4,450
21500BZY00256000
クーデックバルーンジェクターPCAセット(BJフィ 4560109039371
ラー付き)
別表21のとおり
スーガン株式会社
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用カテーテル
② ピッグテイル型
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (2) 膀胱瘻用カテーテ
ル
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針
¥5,830
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (6) 膀胱瘻用穿孔
針
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材
料 (3) ガイドワイヤー
¥5,710
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ② 抗血栓性な
し
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィル
ター
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用フィルター
¥130,000
スケータードレナージカテーテルセット
21500BZY00256000
別表22のとおり
21500BZY00256000
別表23のとおり
21500BZY00256000
別表24のとおり
21500BZY00336000
クックガイドワイヤー (ヘパリンなし)
ハイワイヤー ハイドロフィリック ガイドワイヤー
0827002363342 Cook Japan株式会社
¥22,000
¥3,800
¥1,880
¥2,410
0827002362833
0827002362796
0827002362826
0827002362918
0827002362864
0827002362901
0827002363243
0827002363250
0827002362772
0827002362819
0827002362840
0827002363007
0827002362932
21500BZZ00093000
人工心肺回路
52004125
4987488072209 川澄化学工業株式会社
21500BZZ00093000
52004125
4987488072209
21500BZZ00093000
52004125
4987488072209
22
¥15,400
¥4,740
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年07月01日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
21500BZZ00545000
EP 電極カテーテル
EPstar
21600BZZ00094000
TMP マイクロカテーテル
Prominent NEO2
21600BZZ00094000
Carnelian SI
21600BZZ00536000
パイオラックス親水性ガイドワイヤーLZ
Pathcourse
21600BZZ00598A01
マイクロカテーテル
マイクロカテーテル
21600BZZ00598A01
21700BZZ00011000
21700BZZ00138000
マイクロカテーテル
ニプロ ヘパリンコーティング補助人工心臓セット ニプロ VAD セット H
マイクロカテーテル
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
4545985105426 日本ライフライン株式会社
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型
4562382434171 株式会社東海メディカルプロダクツ
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー
① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり
4562382434263
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー
③ デタッチャブルコイル用
4545428033262 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材
ス
料 (3) ガイドワイヤー
4571156352450 株式会社ユー・ティー・エム
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー
① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり
4571156352467
4571156352474
4987458800535 ニプロ株式会社
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー
② 造影能強化型
129 補助人工心臓セット (1) 体外型 ① 成人用
ニプロ VAD セット H-(N)
4987458800542
LIGHTHOUSE
4545428035112 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー
ス
① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり
4545428035136
償還価格
(円)
¥191,000
¥41,800
¥55,400
¥2,410
¥41,800
¥31,400
¥3,210,000
¥41,800
4545428035150
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
キャピオックスカスタムパック
4987350868299 テルモ株式会社
4987350868275
4987892054297
4987892054310
4987892055430
4987892054457
4987892054433
4987892054730
4987892054372
4987892055010
4987892054976
4987892054990
4987892054952
4987892054938
4987892054891
4987892054853
23
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (2) 体外循環
型(リザーバー機能なし) ① 一般用
¥98,000
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年07月01日
承認番号又は認証番号
21800BZX10056000
販売名
製品名
キャピオックスカスタムパック
キャピオックスカスタムパック
製品コード
保険適用希望者
4987892054839 テルモ株式会社
決定機能区分
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (3) 補助循
環・補助呼吸型 ① 一般用
償還価格
(円)
¥144,000
4987892055379
4987892055355
4987892055331
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987350868299
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ①
抗血栓性あり
¥68,600
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あ
り
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓
性あり
¥133,000
4987350868275
4987892055430
4987892054839
4987892054730
4987892055393
4987892055379
4987892055355
4987892055331
4987892055010
4987892054990
4987892054938
21800BZX10056000
別表25のとおり
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892054839
¥70,900
4987892055393
4987892055416
4987892055379
4987892055355
4987892055331
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892054198
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥16,200
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥27,200
4987892055317
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892054013
4987892055430
4987892054372
24
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年07月01日
承認番号又は認証番号
21800BZX10056000
販売名
製品名
キャピオックスカスタムパック
キャピオックスカスタムパック
製品コード
保険適用希望者
4987892055294 テルモ株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥27,200
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥43,800
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル
静脈リザーバー
¥30,500
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィル
ター
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用フィルター
¥15,400
4987892054853
4987892054877
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892054150
4987892055256
4987892055270
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987350868299
4987350868275
4987892054297
4987892054310
4987892055430
4987892054457
4987892054433
4987892054730
4987892054372
4987892055010
4987892054976
4987892055034
4987892054990
4987892054952
4987892054938
4987892054891
4987892054853
21800BZX10056000
別表26のとおり
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892054013
4987892054198
4987892054297
4987892054310
25
¥4,740
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年07月01日
販売名
製品名
キャピオックスカスタムパック
キャピオックスカスタムパック
承認番号又は認証番号
21800BZX10056000
製品コード
保険適用希望者
4987350868299 テルモ株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
パラメーター測定用セル ア 標準型
¥12,300
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥13,300
4987892054297
4987892054310
4987892055430
4987892054457
4987892054433
4987892055010
4987892054976
4987892055034
4987892055119
4987892055096
4987892055072
4987892055171
4987892055157
4987892055133
4987892054990
4987892054952
4987892054938
4987892054891
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892054198
4987892055317
21800BZX10056000
別表27のとおり
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
21800BZZ10008000
エフエムディ PTCAガイドワイヤー
ABYSS DCA Light Support 300
4987458640902 株式会社エフエムディ
21800BZZ10062000
スーパーフィクソーブMX30
スーパーフィクソーブMX30
4907077851305 タキロン株式会社
21900BZX00953000
SMACプラス
SMACプラス
0884521702656 日本コヴィディエン株式会社
0884521702601
0884521702618
0884521702625
26
013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワイ
ヤー (1) 一般用
080 合成吸収性骨片接合材料 (1) スクリュー ② 頭
蓋・顎・顔面・小骨用
021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 ② マルチルーメン
イ セルジンガー型
¥5,170
¥15,400
¥33,700
¥7,190
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年07月01日
販売名
承認番号又は認証番号
21900BZX00953000
SMACプラス
製品名
SMACプラス
製品コード
保険適用希望者
0884521702632 日本コヴィディエン株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 ② マルチルーメン
イ セルジンガー型
¥7,190
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体
¥1,490
0884521702649
219ADBZX00124000
セイフアクセス 輸液セット
セイフアクセス 輸液セット
0884521700362 日本コヴィディエン株式会社
0884521700379
0884521663407
0884521705985
0884521705992
0884521706005
0884521705954
0884521706012
0884521705961
0884521705978
22100BZX00249000
AO Synapse システム (滅菌)
シナプス ストレートロッド
7611819955738 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
テーパーロッド
7611819328754
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド
¥42,600
7611819328761
7611819328778
7611819365094
7611819328785
22100BZX00365000
DIB-PCAシステム
DIB-PCAシステム
4547317656262 三矢メディカル株式会社
007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3) PCA型
¥4,450
019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3) PCA型
¥4,450
008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3) PCA型
¥4,450
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (2) 体外循環
型(リザーバー機能なし) ① 一般用
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (2) 体外循環
型(リザーバー機能なし) ② 低体重者・小児用
¥98,000
4547317556104
22100BZX00365000
DIB-PCAシステム
4547317656262
4547317556104
22100BZX00365000
DIB-PCAシステム
4547317656262
4547317556104
22100BZX00959000
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
オキシア人工心肺回路
4987494271054 株式会社ジェイ・エム・エス
オキシア人工心肺回路
4987494275724
¥126,000
4987494275755
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494255658
27
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用
型
¥74,000
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年07月01日
承認番号又は認証番号
22100BZX00959000
販売名
オキシア人工心肺回路
22100BZX00959000
製品名
製品コード
保険適用希望者
オキシア人工心肺回路
4987494271054 株式会社ジェイ・エム・エス
オキシア人工心肺回路
4987494251032
決定機能区分
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用
型
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あ
り
償還価格
(円)
¥74,000
¥133,000
4987494271054
4987494275724
4987494275755
4987494275779
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494255658
¥70,900
4987494270231
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓
性あり
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494275724
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥27,200
¥16,200
4987494275755
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494270248
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥43,800
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494271054
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル
静脈リザーバー
¥30,500
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護
用貯液槽
¥10,800
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィル
ター
¥15,400
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
パラメーター測定用セル ア 標準型
¥12,300
¥13,300
4987494275724
4987494275755
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494269358
4987494270231
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494271054
4987494275724
4987494275755
4987494275779
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494271054
4987494275724
4987494275755
4987494275779
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494270231
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494271054
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,170
4987494275779
22200BZX00152000
模型人工肺 QUADROX-i
BO-VKMO 70000
4058863003245 ゲディンゲグループ・ジャパン株式会社
28
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (1) 体外循環
型(リザーバー機能あり) ① 一般用
¥126,000
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年07月01日
販売名
承認番号又は認証番号
22200BZX00152000
模型人工肺 QUADROX-i
22200BZX00152000
22200BZX00152000
製品名
4037691998657 ゲディンゲグループ・ジャパン株式会社
BO-VKMO 71000
4058863003269
BO-VKMO 71000-J
4037691997858
BO-VKMO 50000
4058863003665
BO-VKMO 51000
4058863003698
BO-VKMO 51000-J
4037691998671
HMO 70000
4037691971032
HMO 70000-J
4037691990781
HMO 71000
4037691972374
HMO 71000-J
4037691996059
HMO 50000
4037691984995
HMO 50000-J
4037691997520
HMO 51000
4037691997070
HMO 51000-J
4037691990804
HMO 71000
4037691972374
HMO 71000-J
4037691996059
BO-VKMO 71000
4058863003269
BO-VKMO 71000-J
4037691997858
HMO 51000
4037691997070
HMO 51000-J
4037691990804
BO-VKMO 51000
4058863003698
BO-VKMO 51000-J
4037691998671
4582140629755 センチュリーメディカル株式会社
Niti-S胆管用シリコーンカバードステント
BS1207FW 両側フレアタイプ
22200BZX00811000
アパセラム-L4
別表28のとおり
22200BZX00860000
アパセラム-G
G-L1-1020-0.5 (0.25G*2)
222AIBZX00045000
VHK 静脈ハードシェルリザーバ 新生児・小児用 BO-VHK 11000
メラエクセライン回路N2
保険適用希望者
BO-VKMO 70000-J
22200BZX00699000
22300BZX00049000
製品コード
HOYA Technosurgical株式会社
4582428446142 HOYA Technosurgical株式会社
4037691665726 ゲディンゲグループ・ジャパン株式会社
BO-VHK 31000
4037691665733
メラエクセライン回路N2 人工肺
4544753101295 泉工医科工業株式会社
29
決定機能区分
償還価格
(円)
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (1) 体外循環
型(リザーバー機能あり) ① 一般用
¥126,000
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (2) 体外循環
型(リザーバー機能なし) ① 一般用
¥98,000
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィル
ター
¥15,400
034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 ① 永
久留置型 ア カバーあり
078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓・棘間用
¥239,000
¥35,000
078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ア 顆粒・フィ
ラー
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル
静脈リザーバー
1g\当たり\6,270
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (1) 体外循環
型(リザーバー機能あり) ① 一般用
¥126,000
¥30,500
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年07月01日
承認番号又は認証番号
22300BZX00049000
販売名
メラエクセライン回路N2
製品名
メラエクセライン回路N2 人工肺
製品コード
保険適用希望者
4544753101493 泉工医科工業株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (1) 体外循環
型(リザーバー機能あり) ① 一般用
¥126,000
¥98,000
4544753101523
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2 人工肺
4544753101516
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2 遠心ポンプ
4544753101523
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2 遠心ポンプ
4544753101295
22300BZX00049000
別表29のとおり
22300BZX00049000
別表30のとおり
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (2) 体外循環
型(リザーバー機能なし) ① 一般用
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ②
抗血栓性なし
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用
型
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ② 抗血栓性な
し
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
22300BZX00049000
別表31のとおり
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥27,200
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2 分離体外循環回路
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥43,800
4544753101219
¥49,400
¥74,000
¥130,000
¥16,200
4544753101257
4544753101080
4544753101738
4544753101882
4544753101912
4544753101950
4544753100502
4544753100588
4544753098151
4544753100809
4544753100908
4544753100939
4544753101011
4544753100847
4544753096409
4544753098151
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2 リザーバ
4544753100861
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽
¥9,670
4544753097970
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2 リザーバ
4544753101516
30
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル
静脈リザーバー
¥30,500
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年07月01日
承認番号又は認証番号
22300BZX00049000
販売名
メラエクセライン回路N2
製品名
製品コード
別表32のとおり
22300BZX00049000
別表33のとおり
22300BZX00049000
別表34のとおり
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2 血液学的パラメーター
測定用セル
保険適用希望者
泉工医科工業株式会社
4544753102001
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護
用貯液槽
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィル
ター
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用フィルター
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
パラメーター測定用セル ア 標準型
¥10,800
¥13,300
¥15,400
¥4,740
¥12,300
4544753102018
4544753101288
4544753101295
4544753101493
4544753101516
4544753101523
4544753100250
4544753100267
4544753022620
4544753079082
22300BZX00049000
別表35のとおり
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
22300BZX00049000
別表36のとおり
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
22300BZX00251000
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2
メラエクセライン回路HP2 人工肺
4544753101349 泉工医科工業株式会社
メラエクセライン回路HP2 人工肺
4544753101189
¥5,170
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (1) 体外循環
型(リザーバー機能あり) ① 一般用
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (3) 補助循
環・補助呼吸型 ① 一般用
¥126,000
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ①
抗血栓性あり
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用
型
¥68,600
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あ
り
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓
性あり
¥133,000
¥144,000
4544753054256
4544753088107
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 遠心ポンプ
4544753088107
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 遠心ポンプ
4544753100854
¥74,000
4544753062626
4544753101189
4544753054256
22300BZX00251000
別表37のとおり
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 補助循環回路
4544753097413
4544753100403
31
¥70,900
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年07月01日
承認番号又は認証番号
22300BZX00251000
販売名
メラエクセライン回路HP2
製品名
メラエクセライン回路HP2 補助循環回路
製品コード
保険適用希望者
4544753100427 泉工医科工業株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓
性あり
¥70,900
4544753100434
4544753101189
4544753101196
4544753101202
4544753054256
4544753088107
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 心筋保護回路
4544753098540
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥16,200
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 血液濃縮回路
4544753100410
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥27,200
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥43,800
4544753098540
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 分離体外循環回路
4544753101356
4544753101455
4544753101998
4544753100670
4544753100687
4544753100694
4544753098502
4544753094900
4544753098557
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 リザーバ
4544753100281
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽
¥9,670
4544753097413
4544753097437
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 リザーバ
4544753101530
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 血液・薬液フィルタ
4544753101332
4544753101349
4544753101356
4544753101554
4544753101561
32
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② カーディオト
ミーリザーバー
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィル
ター
¥30,000
¥15,400
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年07月01日
承認番号又は認証番号
22300BZX00251000
販売名
メラエクセライン回路HP2
製品名
メラエクセライン回路HP2 血液・薬液フィルタ
製品コード
保険適用希望者
4544753100281 泉工医科工業株式会社
決定機能区分
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィル
ター
償還価格
(円)
¥15,400
4544753062626
4544753101455
4544753100694
4544753078092
4544753098526
4544753098533
4544753098502
4544753094900
4544753098625
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 回路洗浄用フィルター 4544753101318
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用フィルター
¥4,740
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
パラメーター測定用セル ア 標準型
¥12,300
4544753101325
4544753101554
4544753101561
4544753100281
4544753078092
4544753098526
4544753098533
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 パラメータセル
4544753101530
4544753101318
4544753101325
4544753101332
4544753101349
4544753101554
4544753101561
4544753100281
4544753100717
4544753100724
33
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年07月01日
承認番号又は認証番号
22300BZX00251000
販売名
メラエクセライン回路HP2
製品名
メラエクセライン回路HP2 パラメータセル
製品コード
保険適用希望者
4544753100854 泉工医科工業株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
パラメーター測定用セル ア 標準型
¥12,300
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥13,300
4544753062626
4544753094894
4544753078092
4544753098526
4544753098533
4544753098540
4544753098625
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 熱交換器
4544753098540
4544753098557
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 安全弁
4544753101530
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,170
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (1) 一般
用
¥2,600
4544753101318
4544753101325
4544753101332
4544753101349
4544753101554
4544753101561
4544753100717
4544753100724
4544753100854
4544753062626
4544753094894
4544753078092
4544753098519
4544753098540
224ADBZX00001000
22400BZX00076000
メリット ミニアクセスキット
メラエクセライン回路TPC
MAK401-D
0884450008782 スーガン株式会社
S-MAK401-C
0884450012611
メラエクセライン回路TPC 人工肺
4544753034777 泉工医科工業株式会社
34
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (1) 体外循環
型(リザーバー機能あり) ① 一般用
¥126,000
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年07月01日
承認番号又は認証番号
22400BZX00076000
販売名
メラエクセライン回路TPC
製品名
製品コード
別表38のとおり
保険適用希望者
泉工医科工業株式会社
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC 人工肺
4544753036597
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC 遠心ポンプ
4544753037433
決定機能区分
償還価格
(円)
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (3) 補助循
環・補助呼吸型 ① 一般用
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (3) 補助循
環・補助呼吸型 ② 低体重者・小児用
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ①
抗血栓性あり
¥144,000
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用
型
¥74,000
126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 ③ ベントカテーテ
ル ア 一般型
¥3,450
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あ
り
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓
性あり
¥133,000
¥152,000
¥68,600
4544753053778
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC 遠心ポンプ
4544753068192
4544753091718
4544753091725
4544753031332
4544753071079
4544753038188
4544753092340
4544753092357
4544753035941
4544753092395
4544753066037
4544753064439
4544753092500
4544753053877
4544753057813
4544753071611
4544753075275
4544753057004
4544753075886
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC カニューレ
4544753091718
4544753091725
22400BZX00076000
別表39のとおり
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC 補助循環回路
4544753036597
4544753034913
35
¥70,900
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年07月01日
承認番号又は認証番号
22400BZX00076000
販売名
メラエクセライン回路TPC
製品名
メラエクセライン回路TPC 補助循環回路
製品コード
保険適用希望者
4544753053839 泉工医科工業株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓
性あり
¥70,900
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥16,200
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥27,200
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥43,800
4544753057004
4544753053778
4544753034500
4544753046213
4544753091701
4544753075886
4544753071512
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC 心筋保護回路
4544753057790
4544753092395
4544753096324
22400BZX00076000
別表40のとおり
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC 分離体外循環回路
4544753036580
4544753049269
4544753037433
4544753028646
4544753096201
4544753096300
4544753096317
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC リザーバ
4544753034500
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽
¥9,670
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC リザーバ
4544753049269
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② カーディオト
ミーリザーバー
¥30,000
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル
静脈リザーバー
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィル
ター
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用フィルター
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
パラメーター測定用セル ア 標準型
¥30,500
4544753096287
4544753036306
4544753037341
22400BZX00076000
別表41のとおり
22400BZX00076000
別表42のとおり
22400BZX00076000
別表43のとおり
22400BZX00076000
別表44のとおり
36
¥15,400
¥4,740
¥12,300
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年07月01日
販売名
承認番号又は認証番号
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC
製品名
メラエクセライン回路TPC 熱交換器
製品コード
保険適用希望者
4544753057790 泉工医科工業株式会社
決定機能区分
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
償還価格
(円)
¥13,300
4544753050609
4544753096324
4544753096355
22400BZX00076000
別表45のとおり
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
22400BZX00294000
Penumbra PC400 コイルシステム
別表46のとおり
22400BZX00418000
模型人工肺 QUADROX-i 新生児・小児用
BO-VKMO 11000 U-J
4037691854298 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社
BO-VKMO 31000 U-J
4037691854311
BO-VKMO 11000 J
4037691836461
BO-VKMO 31000 J
4037691836485
BO-VKMO 30000
4037691736457
BO-VKMO 31000-J
4037691736747
BO-VKMO 10000
4037691736754
BO-VKMO 11000-J
4037691736761
HMO 11000 U-J
4037691852348
HMO 31000 U-J
4037691852386
HMO 11000 J
4037691836355
HMO 31000 J
4037691836393
HMO 30000
4037691508955
HMO 31000
4037691549071
HMO 10000
4037691504568
HMO 11000
4037691537344
HMO 31000
4037691549071
HMO 11000
4037691537344
BO-VKMO 31000-J
4037691736747
BO-VKMO 11000-J
4037691736761
NAVIDシステム 1D型頬骨用延長器
4562195877875 株式会社メディカルユーアンドエイ
22400BZX00418000
22400BZX00418000
22500BZX00207000
NAVID システム
株式会社メディコスヒラタ
4562195877882
37
¥5,170
133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル ① コ
イル エ 水圧式・ワイヤー式デタッチャブル型
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (1) 体外循環
型(リザーバー機能あり) ② 低体重者・小児用
¥111,000
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (2) 体外循環
型(リザーバー機能なし) ② 低体重者・小児用
¥126,000
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィル
ター
¥15,400
061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ②
特殊 ア 骨延長用
¥132,000
¥118,000
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年07月01日
販売名
承認番号又は認証番号
22500BZX00207000
NAVID システム
製品名
NAVIDシステム 1D型頬骨用延長器
製品コード
保険適用希望者
4562195877899 株式会社メディカルユーアンドエイ
決定機能区分
償還価格
(円)
061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ②
特殊 ア 骨延長用
¥118,000
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル
静脈リザーバー
093 人工喉頭 (1) 音声回復用人工補装具 ② 長
期留置型
060 固定用内副子(スクリュー) (1) 一般スクリュー(生体
用合金Ⅰ) ① 標準型
060 固定用内副子(スクリュー) (6) その他のスクリュー
① 標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎
¥30,500
061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体
用合金Ⅰ) ① 標準型
130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット
③ 再狭窄抑制型
¥77,500
4562195877905
225AIBZX00044000
マッケ ハードシェルリザーバー
BO-VHK 71000
4037691838663 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社
22600BZX00135000
プロヴォックス Vega
別表47のとおり
株式会社アトスメディカルジャパン
22600BZX00160000
オブリークロッキングヒップスクリューシステム
別表48のとおり
HOYA Technosurgical株式会社
22600BZX00198000
Lorenz Sterile Trac プレーティングシステム
ハイトルク クロスドライブ セルフ ドリリング スク
リュー
4562195877790 株式会社メディカルユーアンドエイ
¥44,600
¥5,970
¥3,170
4562195877806
4562195877813
22600BZX00384000
DVR ePAKシステム
別表49のとおり
22700BZX00224000
アルチマスター
アルチマスター
ジンマー・バイオメット合同会社
4987892047077 テルモ株式会社
¥226,000
4987892047091
4987892047114
4987892047138
4987892047152
4987892047176
4987892047190
4987892047213
22700BZX00078000
テルモマイクロカテーテル
プログレートλ
4987892032417 テルモ・クリニカルサプライ株式会社
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー
① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり
¥41,800
4987892032431
4987892032455
4987892032479
4987892032493
4987892032516
4987892032530
4987892032578
4987892032431
22800BZX00008000
ハナコ・IRカテーテル
MOUL-42-IR-800-2P-SH0
4543043116162 ハナコメディカル株式会社
630-42-IR-800-2P-SH0
4543043116209
38
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用
¥2,300
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年07月01日
承認番号又は認証番号
22800BZX00008000
22800BZX00052000
販売名
ハナコ・IRカテーテル
シルバーラセン入気管切開チューブ
製品名
4543043116391 ハナコメディカル株式会社
CA1-42-IR-700-2P-SH1
4543043116377
TRL-42-IR-800-2P-SH1
4543043116384
別表50のとおり
別表51のとおり
22800BZX00052000
別表52のとおり
22500BZX00403000
RELINE スパイナルシステム
アテイン パフォーマリード
保険適用希望者
BAGM-42-IR-800-2P-SH0
22800BZX00052000
22800BZX00087000
製品コード
RELINE Xコネクター 5.5mm LPアジャスタブ
ル 35-42mm
RELINE Xコネクター 5.5/6.0mm LPア
ジャスタブル 35-42mm
RELINE Xコネクター 6.0mm LPアジャスタブ
ル 35-42mm
アテイン パフォーマリード
富士システムズ株式会社
0887517534682 ニューベイシブジャパン株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用
¥2,300
003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用
チューブ (1) 一般型 ② カフなし気管切開チューブ
038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ② カフ
なし気管切開チューブ
009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用
チューブ (1) 一般型 ② カフなし気管切開チューブ
064 脊椎固定用材料 (9) トランスバース固定器
¥4,120
¥4,120
¥4,120
¥65,500
0887517534743
0887517535054
0643169275478 日本メドトロニック株式会社
113 植込式心臓ペースメーカー用リード (1) リード ① 経
静脈リード エ 4極
¥139,000
113 植込式心臓ペースメーカー用リード (1) リード ① 経
静脈リード エ 4極
¥139,000
113 植込式心臓ペースメーカー用リード (1) リード ① 経
静脈リード エ 4極
¥139,000
0643169275485
22500BZX00404000
アテイン パフォーマストレートリード
アテイン パフォーマストレートリード
0643169275492 日本メドトロニック株式会社
0643169275508
22700BZX00071000
アテイン パフォーマSリード
アテイン パフォーマSリード
0643169531161 日本メドトロニック株式会社
0643169531178
39
新たな保険適用 区分C1(新機能)(新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年07月01日
販売名
承認番号又は認証番号
22800BZX00033000
TMスペーサー
製品名
TMフュージョンスペーサー
決定機能区分
暫定価格
(円)
製品コード
保険適用希望者
4547038248005
ジンマー・バイオメット合同会社
059 オプション部品(5)人工股関節用部品 ①骨
盤用(I)
¥200,000
旭化成ゾールメディカル株式会社
133 血管内手術用カテーテル(20)体温調節用カ
テーテル
¥79,800
4547038248036
4547038248067
4547038248012
4547038248043
4547038248074
4547038248029
4547038248050
4547038248081
TMインターポジショナルスペーサー
4547038248098
4547038248104
4547038248111
4547038248128
4547038248135
4547038248142
4547038248159
4547038248166
4547038248173
4547038248180
4547038248197
4547038248203
22800BZI00008000
Quattro・ICY IVTMカテーテル
Quattroカテーテルキット
0849111050050
ICYカテーテルキット
0849111050043
※ 留意事項
● Quattro・ICY IVTMカテーテル
(1)本品は、投薬のみを目的として使用した場合は算定できない。
(2)本品は、目標体温を35℃以下として体温管理を行った場合に限り算定できる。
40
2.歯科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年07月01日
販売名
承認番号又は認証番号
228AABZX00061000
ソリオ エックスシリーズ
製品名
製品コード
SOLIO XZ
保険適用希望者
4560217094989 朝日レントゲン工業株式会社
特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科CT撮影装置
228AABZX00061000
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
228AABZX00061000
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
228AABZX00061000
デンタルX線撮影装置
228AABZX00061000
パノラマ断層撮影装置
228AABZX00061000
CT撮影装置
228ACBZX00003000
エクセラ
エクセラ
株式会社吉田製作所
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
228ACBZX00003000
パノラマ断層撮影装置
228ACBZX00003000
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
228ACBZX00003000
歯科CT撮影装置
228ACBZX00003000
228AFBZI00068000
CT撮影装置
レイスキャン α
+
レイスキャン α
+
4580198175958 株式会社ICST
41
歯科CT撮影装置
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年07月01日
販売名
承認番号又は認証番号
224AABZI00065000
シロナ SINIUS
製品名
製品コード
別表53のとおり
保険適用希望者
シロナデンタルシステムズ株式会社
42
特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科用根管長測定器
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年07月01日
販売名
承認番号又は認証番号
16000BZZ00012000
オーソソルダー
製品名
オーソソルダー
製品コード
保険適用希望者
4987741043854 デンツプライ三金株式会社
決定機能区分
013 歯科用銀ろう(JIS適合品)
償還価格
(円)
1g\243
4987741043861
21300BZZ00394000
22300BZX00336000
224AFBZX00159000
226AFBZX00138000
ジーシー フリージノールテンポラリーパック
ネオ アンカー
グラシックス プラス
ビューティフィル Ⅱ LS
フリージノール テンポラリーパック
4548161071447 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ
フリージノール テンポラリーパック ベース
4548161078293
フリージノール テンポラリーパック アクセ
4548161078309
プラス MSS1408
4571149856125 有限会社ウィルデント
プラス MSS1410
4571149856132
プラス MSS1508
4571149856606
プラス MSS1510
4571149856613
プラス MSS1608
4571149856170
プラス MSS1610
4571149856187
プラス MS1408
4571149856224
プラス MS1410
4571149856231
プラス MS1508
4571149856620
プラス MS1510
4571149856637
プラス MS1608
4571149856279
プラス MS1610
4571149856286
Glassix Plus セット
4571224473728 株式会社スマートプラクティスジャパン
Glassix Plus ポスト 1.2mm×10
4571224473735
Glassix Plus ポスト 1.5mm×10
4571224473742
Glassix Plus ポスト 1.8mm×10
4571224473759
Glassix Plus ポスト 2.0mm×10
4571224473766
ビューティフィル Ⅱ LS 4g A1
4548162184146 株式会社松風
ビューティフィル Ⅱ LS 4g A2
4548162184153
ビューティフィル Ⅱ LS 4g A2O
4548162184221
ビューティフィル Ⅱ LS 4g A3
4548162184160
ビューティフィル Ⅱ LS 4g A3.5
4548162184177
ビューティフィル Ⅱ LS 4g A3O
4548162184238
ビューティフィル Ⅱ LS 4g A4
4548162184184
ビューティフィル Ⅱ LS 4g B2
4548162184191
ビューティフィル Ⅱ LS 4g B3
4548162184207
43
048 歯科用合着・接着材料Ⅲ(粉末・液)
1g\23
040 歯科矯正用アンカースクリュー
1本\3,710
059 ファイバーポスト 支台築造用
1本\892
049 歯科充填用材料Ⅰ (1) 複合レジン系
1g\724
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年07月01日
承認番号又は認証番号
226AFBZX00138000
販売名
ビューティフィル Ⅱ LS
製品名
4548162184252 株式会社松風
ビューティフィル Ⅱ LS 4g C3
4548162184214
ビューティフィル Ⅱ LS 4g INC
4548162184245
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック
別表54のとおり
228ADBZX00053000
マックスセム エリート クロマ
マックスセム エリート クロマ クリア
OT EQUATOR キャップ
保険適用希望者
ビューティフィル Ⅱ LS 4g BW
228ACBZX00004000
228AFBZI00055000
製品コード
株式会社ヨシダ
決定機能区分
049 歯科充填用材料Ⅰ (1) 複合レジン系
058 CAD/CAM冠用材料
マックスセム エリート クロマ ホワイト
4560248580055 カボデンタルシステムズジャパン株式会 046 歯科用合着・接着材料Ⅰ(粉末・液) (1) レジン
社
系
4560248580062
マックスセム エリート クロマ イエロー
4560248580079
リテンティブキャップ
4571271064313 株式会社プラトンジャパン
4571271064306
4571271064290
4571271064283
44
028 アタッチメント (3) アタッチメント(Ⅲ)
償還価格
(円)
1g\724
1個\3,820
1g\453
¥3,340
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年07月01日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
21700BZY00556000
トクヤマFRポスト
トクヤマFRポスト 1.0mm
22800BZX00052000
シルバーラセン入気管切開チューブ
別表55のとおり
製品コード
保険適用希望者
4548190346820 株式会社トクヤマデンタル
富士システムズ株式会社
45
決定機能区分
059 ファイバーポスト 支台築造用
030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ② カフ
なし気管切開チューブ
償還価格
(円)
1本\892
¥4,120
別表1
別表2
製品名
NDA-18-150
製品コード
4543043072383
NDA-18-200
NDA-18-90
製品名
Persona Vivacit-E MCサーフェイス
製品コード
製品名
4547038240665 Persona Vivacit-E MCサーフェイス
製品コード
4547038241945
4543043072390
4547038240672
4547038241952
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4547038242409
4547038241136
4547038242416
46
別表3
製品名
ロッド
製品コード
4987755047749 ロッド
製品名
製品コード
4987755048623 プリベントロッド
製品名
製品コード
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4987755048593
4987755049477
4987755048609
4987755049484
4987755048616
4987755049491
47
別表4①
製品名
ポリアクシャルスクリュー
製品コード
製品名
4987755044007 ポリアクシャルスクリュー
製品コード
製品名
4987755044885 リダクションスクリュー
製品コード
4987755045769
4987755044014
4987755044892
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4987755044250
4987755045134
4987755046018
4987755044267
4987755045141
4987755046025
4987755044274
4987755045158
4987755046032
4987755044281
4987755045165
4987755046049
4987755044298
4987755045172
4987755046056
4987755044304
4987755045189
4987755046063
4987755044311
4987755045196
4987755046070
4987755044328
4987755045202
4987755046087
4987755044335
4987755045219
4987755046094
4987755044342
4987755045226
4987755046100
4987755044359
4987755045233
4987755046117
4987755044366
4987755045240
4987755046124
4987755044373
4987755045257
4987755046131
4987755044380
4987755045264
4987755046148
4987755044397
4987755045271
4987755046155
4987755044403
4987755045288
4987755046162
4987755044410
4987755045295
4987755046179
4987755044427
4987755045301
4987755046186
4987755044434
4987755045318
4987755046193
4987755044441
4987755045325
4987755046209
4987755044458
4987755045332
4987755046216
4987755044465
4987755045349
4987755046223
4987755044472
4987755045356
4987755046230
4987755044489
4987755045363
4987755046247
4987755044496
4987755045370
4987755046254
4987755044502
4987755045387
4987755046261
4987755044519
4987755045394
4987755046278
4987755044526 リダクションスクリュー
4987755045400
4987755046285
4987755044533
4987755045417
4987755046292
4987755044540
4987755045424
4987755046308
4987755044557
4987755045431
4987755046315
4987755044564
4987755045448
4987755046322
4987755044571
4987755045455
4987755046339
4987755044588
4987755045462
4987755046346
4987755044595
4987755045479
4987755046353
4987755044601
4987755045486
4987755046360
4987755044618
4987755045493
4987755046377
4987755044625
4987755045509
4987755046384
4987755044632
4987755045516
4987755046391
4987755044649
4987755045523
4987755046407
4987755044656
4987755045530
4987755046414
4987755044663
4987755045547
4987755046421
4987755044670
4987755045554
4987755046438
4987755044687
4987755045561
4987755046445
4987755044694
4987755045578
4987755046452
4987755044700
4987755045585
4987755046469
4987755044717
4987755045592
4987755046476
4987755044724
4987755045608
4987755046483
4987755044731
4987755045615
4987755046490
4987755044748
4987755045622
4987755046506
4987755044755
4987755045639
4987755046513
4987755044762
4987755045646
4987755046520
4987755044779
4987755045653
4987755046537
4987755044786
4987755045660
4987755046544
4987755044793
4987755045677
4987755046551
4987755044809
4987755045684
4987755046568
4987755044816
4987755045691
4987755046575
4987755044823
4987755045707
4987755046582
4987755044830
4987755045714
4987755046599
4987755044847
4987755045721
4987755046605
4987755044854
4987755045738
4987755046612
4987755044861
4987755045745
4987755046629
4987755044878
4987755045752
4987755046636
48
別表4②
製品名
リダクションスクリュー
別表5
製品コード
4987755046643
別表7
製品名
トランスバースコネクター
製品コード
4987755047169
製品名
コーティカルスクリュー
製品コード
4560289005425
4987755046650
4987755047176
4560289005432
4987755046667
4987755047183
4560289005449
4987755046674
4987755047190
4560289005456
4987755046681
4987755047206
4560289005463
4987755046698
4987755047213
4560289005470
4987755046704
4987755047220
4560289005487
4987755046711
4987755047237
4560289005494
4987755046728
4987755047244
4560289005500
4987755046735
4987755047251
4560289005517
4987755046742
フィックスド・クロスコネクター(センター)
4987755047268
4560289005524
4987755046759
4987755047275
4560289005531
4987755046766
4987755047282
4987755046773
4987755047299
4987755046780
4987755047305
4560289005302
4987755046797
4987755047312
4560289005319
4987755046803
4987755047329
4560289005326
4987755046810
4987755047336
4560289005333
4987755046827
4987755047343
4560289005340
4987755046834
4987755047350
4560289005357
4987755046841
4987755047367
4560289005364
4987755046858
4987755047374
4560289005371
4987755046865
4987755047381
4560289005388
4987755046872
4987755047398
4560289005395
4987755046889
4987755047404
4560289005401
4987755046896
4987755047411
4560289005418
4987755046902
4987755047428
4987755046919
4987755046926
4560289005548
ロッキングコーティカルスクリュー
4560289005296
4987755047435
フィックスド・クロスコネクター(サイド)
4987755047442
4987755046933
4987755047459
別表8
4987755046940
4987755047466
4987755046957
4987755047473
製品名
NeckLockスクリュー
4987755046964
4987755047480
4560289005067
4987755046971
4987755047497
4560289005074
4987755046988
4987755047503
4560289005081
4987755046995
4987755047510
4560289005098
4987755047008
4987755047527
4560289005104
4987755047015
4987755047534
4560289005111
4987755047022
4987755047541
4560289005128
4987755047039
4987755047558
4560289005135
4987755047046
4987755047565
4560289005142
4987755047053
4987755047572
4560289005159
4987755047060
4987755047589
4987755047077
4987755047596
4987755047084
4987755047602
4560289005562
4987755047091
4987755047619
4560289005579
4987755047107
4987755047626
4560289005586
4987755047114
4987755047633
4560289005593
4987755047121
4987755047640
4560289005609
4987755047138
4987755047657
4560289005616
4987755047145
4987755047664
4560289005623
4987755047152
4987755047671
4560289005630
4987755047688
4560289005647
4987755047695
4560289005654
製品コード
4560289005050
4560289005166
TresLockスクリュー
4560289005555
4560289005661
別表6
VS-3226SS
製品名
製品コード
4987356400684
VS-3226S
4987356400691
VS-3230SS
4987356400707
4560289005685
VS-3230S
4987356400714
4560289005692
VL-3226SS
4987356400721
4560289005708
VL-3226S
4987356400738
4560289005715
VL-3230SS
4987356400745
4560289005722
VL-3230S
4987356400752
4560289005739
VJ-3226SS
4987356400769
4560289005746
VJ-3226S
4987356400776
4560289005753
VJ-3230SS
4987356400783
4560289005760
VJ-3230S
4987356400790
4560289005777
VS-3526SS
4987356400806
VS-3526S
4987356400813
VS-3530SS
4987356400820
4560289005807
VS-3530S
4987356400837
4560289005814
VL-3526SS
4987356400844
4560289005821
VL-3526S
4987356400851
4560289005838
VL-3530SS
4987356400868
4560289005845
VL-3530S
4987356400875
4560289005852
VJ-3526SS
4987356400882
4560289005869
VJ-3526S
4987356400899
4560289005876
VJ-3530SS
4987356400905
4560289005883
VJ-3530S
4987356400912
4560289005890
別表9
製品名
TresLockプレート(左)
製品コード
4560289005678
4560289005784
TresLockプレート(右)
4560289005791
4560289005906
49
別表10
別表12
製品名
TresLockプレート(左)
TresLockプレート(右)
NeckLock プレート
製品コード
4560289005678
別表13
製品名
PROFEMUR TL Classicステム
製品コード
4582454715236
AI-ピン ミニ
4582454715243
4582454715243
4560289005692
4582454715250
4582454715250
4560289005708
4582454715267
4582454715267
4560289005715
4582454715274
4582454715274
4560289005722
4582454715281
4582454715281
4560289005739
4582454715298
4582454715298
4560289005746
4582454715304
4582454715304
4560289005753
4582454715311
4582454715311
4560289005760
4582454715328
4582454715328
4560289005777
4582454715335
4582454715335
4560289005784
4582454715342
4582454715342
4560289005791
4582454714994
4582454714994
4560289005807
4582454715007
4582454715007
4560289005814
4582454715014
4582454715014
4560289005821
4582454715021
4582454715021
4560289005838
4582454715038
4582454715038
4560289005845
4582454715045
4582454715045
4560289005852
4582454715052
4582454715052
4560289005869
4582454715069
4582454715069
4560289005876
4582454715076
4582454715076
4560289005883
4582454715083
4582454715083
4560289005890
4582454715090
4582454715090
4560289005906
4582454715106
4582454715106
4560289005173
4582454715359
4582454715359
4560289005180
4582454715366
4582454715366
4560289005197
4582454715373
4582454715373
4560289005203
4582454715380
4582454715380
4560289005210
4582454715397
4582454715397
4560289005227
4582454715403
4582454715403
4560289005234
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4582454715427
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4582454715465
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4582454715113
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4582454715120
4582454715137
4582454715137
4582454715144
4582454715144
製品コード
4529831013653
4582454715151
4582454715151
4582454715168
4582454715168
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4582454715182
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4582454715199
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4582454715205
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4582454715229
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4529831013844
4529831013851
AI-ピン シングル
製品コード
4582454715236
4560289005685
別表11
製品名
製品名
PROFEMUR TL Classicステム
4529831013868
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4529831013882
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4529831014049
スタンダード・スリーブ(ステンレススチール)
4529831014056
把持部無スタンダード・スリーブ
4529831014063
50
別表14
製品名
アセンドフレックス スタンダード セメントステム
アセンドフレックス ロング セメントステム
別表16
別表17
製品コード
4589556320016
製品名
EX060401JL
製品コード
4987664103055
製品名
メディキット血管造影カテーテル
製品コード
4543527129107
4589556320023
EX060601JL
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EX072003JL
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4589556320382
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4589556320443
4543527170352
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4589556320474
4543527172332
4589556320481
4543527172950
4543527172967
4543527172974
4543527238106
4543527238113
別表15
製品名
アセンドフレックス ヘッド
4543527238120
製品コード
4589556320498
4543527238137
4589556320504
4543527238144
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4589556320566
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4543527238229
4589556320597
4543527238236
4589556320603
4543527238243
4589556320610
4543527238250
4589556320627
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4589556320634
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4589556320641
4543527238281
4589556320658
4543527238298
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4589556320672
4543527238311
4589556320689
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4589556320726
4543527238366
4543527238373
4543527238380
4543527238397
51
別表18
製品名
ラジフォーカスイントロデューサーⅡH
製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
4987350634030 4987350677426 4987350101990 4987350103314 4987350634078
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4987350679765 4987350687425 4987350688125 4987350687524 4987350680778
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4987350687821 4987350100498 4987350678904 4987350678843 4987350680815
4987350634191 4987350100511 4987350102751 4987350687029 4987350687982
4987350687265 4987350679109 4987350102195 4987350680006 4987350678645
4987350676894 4987350679789 4987350688200 4987350678584 4987350680853
4987350690487 4987350688323 4987350991874 4987350677105 4987350634290
4987350687340 4987350678089 4987350688385 4987350676849 4987350680327
4987350676979 4987350678300 4987350678102 4987350695451 4987350695598
4987350678386 4987350680228 4987350688361 4987350678409 4987350680976
4987350677013 4987350687449 4987350688422 4987350633330 4987350680990
4987350634337 4987350687401 4987350678706 4987350679758 4987350634153
4987350102911 4987350687364 4987350678966 4987350679772 4987350679420
4987350677051 4987350687241 4987350679482 4987350677389 4987350687067
4987350677136 4987350100573 4987350102232 4987350679796 4987350679680
4987350678362 4987350103390 4987350103376 4987350688262 4987350681232
4987350679703 4987350687845 4987350687487 4987350633859 4987350681256
4987350686923 4987350687388 4987350688149 4987350679833 4987350687500
4987350677211 4987350102591 4987350687746 4987350680181 4987350681416
4987350677297 4987350103215 4987350687562 4987350688408 4987350681577
4987350677310 4987350679345 4987350679048 4987350687609 4987350103154
4987350687883 4987350100696 4987350678782 4987350687869 4987350681591
4987350687647 4987350100719 4987350679925 4987350103413 4987350634313
4987350677358 4987350100733 4987350102256 4987350633910 4987350678140
4987350633033 4987350679161 4987350103475 4987350679086 4987350679581
4987350677495 4987350679727 4987350102270 4987350103338 4987350681713
4987350677433 4987350100757 4987350677921 4987350102997 4987350103017
4987350633996 4987350100771 4987350678683 4987350634214 4987350681737
4987350677518 4987350100795 4987350102294 4987350679062 4987350681751
4987350633576 4987350688101 4987350687722 4987350678867 4987350681775
4987350679444 4987350677129 4987350678768 4987350964977 4987350103178
4987892048715 4987350100832 4987350687227 4987350678942 4987350634054
4987350678195 4987350680426 4987350102317 4987350679918 4987350681997
4987350678232 4987350679185 4987350679222 4987350687784 4987350682079
4987350678317 4987350687104 4987350102331 4987350688248 4987350682130
4987350678355 4987350100856 4987350678027 4987350633811 4987350682291
4987350680143 4987350687708 4987350687586 4987350679932 4987350682314
4987350102973 4987350103192 4987350102355 4987350965912 4987350682499
4987350680402 4987350100870 4987350679321 4987350679956 4987350682536
4987350680129 4987350103291 4987350687142 4987350678669 4987350633958
4987350103031 4987350679383 4987350686824 4987350680280 4987350682659
4987350679543 4987350100931 4987350686909 4987350679970 4987350682772
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52
別表19
製品名
ラジフォーカスイントロデューサーⅡH
製品コード
製品コード
製品コード
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53
別表20
別表23
別表25
製品名
製品コード
ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア 直管 0384401018162
756006020
製品コード
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別表21
製品名
製品名
製品名
キャピオックスカスタムパック
製品コード
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756006020
製品コード
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4987892055430
756016025
0848782001309
756010020
0886333000272
4987892054457
756506020
0886333006335
756010025
0886333006236
4987892054433
756506025
0886333006359
756012020
0886333000296
4987892054730
756507020
0886333006342
756012025
0886333006229
4987892054372
756507025
0886333006328
756014020
5706025019571
4987892055256
756508020
0886333000357
756014025
0848782001293
4987892055010
756508025
0886333006311
756016025
0848782001309
4987892054976
756510020
0886333000388
756506020
0886333006335
4987892055034
756510025
0848782000395
756506025
0886333006359
4987892055171
756512020
0886333000418
756507020
0886333006342
4987892055157
756512025
0886333006274
756507025
0886333006328
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756514020
5706025019496
756508020
0886333000357
4987892054990
756514025
0886333006250
756508025
0886333006311
4987892054952
756516025
0848782001330
756510020
0886333000388
4987892054938
756510025
0848782000395
4987892054891
756512020
0886333000418
4987892054853
756512025
0886333006274
756514020
5706025019496
756514025
0886333006250
756516025
0848782001330
別表22
製品名
756006020
製品コード
0886333006205
756006025
0886333000227
756007020
0886333006212
756007025
0886333000241
756008020
0886333000258
756008025
0886333006243
756010020
0886333000272
756010025
0886333006236
756012020
0886333000296
756012025
0886333006229
756014020
5706025019571
756014025
0848782001293
756016025
0848782001309
756506020
0886333006335
756506025
0886333006359
756507020
0886333006342
756507025
0886333006328
756508020
0886333000357
756508025
0886333006311
756510020
0886333000388
756510025
0848782000395
756512020
0886333000418
756512025
0886333006274
756514020
5706025019496
756514025
0886333006250
756516025
0848782001330
別表24
別表26
製品名
54
製品名
キャピオックスカスタムパック
製品コード
4987892054013
別表27
製品名
キャピオックスカスタムパック
別表30
製品コード
4987892054013
別表32
製品名
メラエクセライン回路N2 心筋保護回路
製品コード
4544753102025
製品名
メラエクセライン回路N2 心筋保護用貯液槽
製品コード
4544753102025
4987350868299
4544753102032
4544753101141
4987350868275
4544753101141
4544753102049
4987892054297
4544753102049
4544753102056
4987892054310
4544753102056
4544753101158
4987892055430
4544753101158
4544753101578
4987892054334
4544753101578
4544753101585
4987892054457
4544753101585
4544753101592
4987892054433
4544753101592
4544753101042
4987892054730
4544753101042
4544753101059
4987892054372
4544753101059
4544753101066
4987892055232
4544753101066
4544753101608
4987892055010
4544753101608
4544753101363
4987892054976
4544753101363
4544753097017
4987892055034
4544753101615
4544753101622
4987892055119
4544753097017
4544753101639
4987892055096
4544753101622
4544753101646
4987892055072
4544753101370
4544753100298
4987892055171
4544753101639
4544753101387
4987892055157
4544753101646
4544753100304
4987892055133
4544753100298
4544753100311
4987892054990
4544753101387
4544753100328
4987892054952
4544753100304
4544753100335
4987892054938
4544753100311
4544753100342
4987892054891
4544753100328
4544753100366
4987892054853
4544753100335
4544753100755
4987892054877
4544753100342
4544753101028
4544753100359
4544753100816
4544753100366
4544753100823
4544753100373
4544753100830
別表28
製品名
L4-250-CH-164-1107SS
製品コード
4582428446340
4544753101165
4544753098038
4544753100755
4544753097116
L4-250-CJ-162-308A
4582428446203
4544753100762
4544753098069
L4-250-CJ-163-308B
4582428446210
4544753101028
4544753097017
L4-251-DN-276-S
4582428446302
4544753100861
4544753037228
L4-251-DN-277-M
4582428446319
4544753100816
4544753098083
L4-251-DN-278-L
4582428446326
4544753100823
L4-158-YW-506-109G
4582428446227
4544753100830
L4-158-YW-507-127G
4582428446234
4544753098038
L4-158-YW-508-129G
4582428446241
4544753097116
別表33
L4-158-YW-509-153G
4582428446258
4544753097932
L4-157-XU-378-SK16
4582428446272
4544753098069
製品名
メラエクセライン回路N2 ラインフィルター
L4-157-XU-379-SK17
4582428446289
4544753097017
4544753101493
L4-157-XX-376-13
4582428446180
4544753037228
4544753101516
L4-157-XZ-377-EL
4582428446197
4544753097123
4544753101523
L4-050-AL-225-0612
4582428446159
4544753098076
4544753100250
L4-050-AL-226-0814
4582428446166
4544753097994
4544753100267
L4-050-AL-227-1016
4582428446173
4544753098083
4544753100274
L4-158-ZJ-505-186
4582428446296
4544753097130
4544753100748
L4-257-GF-059-19N
4582428446265
4544753101622
L4-250-TS-161-156
4582428446333
4544753100304
製品コード
4544753101295
4544753100762
4544753101028
別表31
製品名
メラエクセライン回路N2 血液濃縮回路
別表29
製品名
メラエクセライン回路N2 メイン回路
製品コード
4544753101516
4544753101219
4544753101950
製品コード
4544753102001
4544753100274
4544753100502
4544753102063
4544753100588
4544753102018
4544753102070
4544753098151
4544753101134
4544753102087
4544753100809
4544753101288
4544753101653
4544753101011
4544753101462
4544753101660
4544753100847
4544753101479
4544753101394
4544753097987
4544753101486
4544753101073
4544753098038
4544753101295
4544753100380
4544753099585
4544753101493
4544753100397
4544753101516
4544753101172
4544753101523
4544753098144
4544753100250
4544753100779
4544753100267
4544753100786
4544753100274
4544753100793
4544753100748
4544753101035
4544753097987
4544753213424
4544753022620
4544753037563
4544753079082
4544753037570
4544753099615
4544753092951
4544753097901
4544753098144
4544753097918
4544753098045
4544753097925
55
別表34
製品名
メラエクセライン回路N2 回路洗浄用フィルター
別表36
製品コード
4544753101462
製品コード
4544753102001
4544753101479
4544753102018
4544753101486
4544753101134
4544753101370
4544753101288
4544753101639
4544753101462
4544753100298
4544753101479
4544753100304
4544753101486
4544753100311
4544753101295
4544753100328
4544753101493
4544753100335
4544753101516
4544753100342
4544753101523
4544753100359
4544753100250
4544753100861
4544753100267
4544753100816
4544753100748
4544753100823
4544753022620
4544753100830
4544753079082
4544753097987
4544753099615
4544753022620
4544753097901
4544753097123
4544753097918
4544753098076
4544753097925
別表35
製品名
メラエクセライン回路N2 熱交換器
製品名
メラエクセライン回路N2 安全弁
別表37
製品コード
4544753102025
製品名
メラエクセライン回路HP2 メイン回路
製品コード
4544753101530
4544753101141
4544753101318
4544753102049
4544753101325
4544753102056
4544753101332
4544753101158
4544753101349
4544753101578
4544753101554
4544753101585
4544753101561
4544753101592
4544753100281
4544753101042
4544753100700
4544753101059
4544753100717
4544753101066
4544753100724
4544753101608
4544753100854
4544753101363
4544753062626
4544753101615
4544753094894
4544753097017
4544753078092
4544753101622
4544753098519
4544753101639
4544753098526
4544753101646
4544753098533
4544753100298
4544753098540
4544753101387
4544753098625
4544753100304
4544753100311
4544753100328
4544753100335
別表38
4544753100342
製品名
メラエクセライン回路TPC 人工肺
4544753100359
製品コード
4544753032025
4544753100366
4544753056816
4544753100373
4544753031332
4544753101165
4544753071109
4544753100755
4544753035064
4544753101028
4544753028622
4544753100861
4544753028288
4544753100816
4544753092395
4544753100823
4544753064439
4544753100830
4544753023009
4544753101882
4544753031394
4544753098038
4544753035040
4544753097116
4544753053877
4544753097932
4544753032568
4544753098069
4544753051880
4544753097017
4544753033114
4544753037228
4544753053839
4544753097123
4544753057004
4544753098076
4544753053778
4544753097994
4544753075886
4544753098083
4544753097130
56
別表39
製品名
メラエクセライン回路TPC メイン回路
製品コード
製品コード
4544753028080 4544753035040
4544753071482 4544753036337
4544753075961 4544753049252
4544753075978 4544753049269
4544753075985 4544753051842
4544753075992 4544753053877
4544753076142 4544753057813
4544753032025 4544753075527
4544753075503 4544753092326
4544753076005 4544753071611
4544753086004 4544753032568
4544753086011 4544753032575
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4544753049177 4544753096287
4544753064149 4544753023672
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4544753028004 4544753049221
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4544753035118 4544753064262
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4544753057790 4544753075466
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4544753086288
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4544753031332
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4544753066006
4544753066013
4544753076043
4544753086158
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4544753086189
4544753028288
4544753029209
4544753037051
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4544753031301
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4544753038188
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4544753092340
4544753092357
4544753037181
4544753075800
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4544753023009
4544753031394
4544753033770
57
別表40
製品名
メラエクセライン回路TPC 血液濃縮回路
別表42
製品コード
4544753035347
別表43
製品名
メラエクセライン回路TPC ラインフィルター
製品名
メラエクセライン回路TPC 回路洗浄用フィルター
製品コード
4544753071482
4544753035354
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4544753064149
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4544753032025
4544753035347
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4544753076005
4544753035354
4544753066068
4544753086004
4544753035361
4544753066075
4544753086011
4544753035118
4544753066082
4544753086028
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4544753068192
4544753086288
4544753028004
4544753075435
4544753092449
4544753036580
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4544753075541
4544753064477
4544753091725
4544753035941
4544753075435
4544753033947
4544753092395
4544753033947
4544753057790
4544753057769
4544753057790
4544753076029
4544753034647
4544753086288
4544753086424
4544753051880
4544753086424
4544753092449
4544753034784
4544753092449
4544753071109
4544753027755
4544753031332
4544753076043
4544753086349
4544753071109
4544753031301
4544753036030
4544753035064
4544753064125
4544753033114
4544753036320
4544753050609
4544753034388
4544753028622
4544753031394
4544753075466
4544753086172
4544753035040
4544753075664
4544753028288
4544753051842
4544753091701
4544753037051
4544753071611
4544753092494
4544753034852
4544753034777
4544753023672
4544753037181
4544753027755
4544753035941
4544753023016
別表41
製品名
メラエクセライン回路TPC リザーバ
製品コード
4544753075978
製品コード
4544753032025
4544753092395
4544753028523
4544753064439
4544753036306
4544753056816
4544753057769
4544753037341
4544753036597
4544753023009
4544753064262
4544753031332
4544753031394
4544753086202
4544753071079
4544753033770
4544753086219
4544753071109
4544753035040
4544753029032
4544753035064
4544753049252
4544753029049
4544753028622
4544753049269
4544753036030
4544753028288
4544753051842
4544753056960
4544753092395
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4544753075275
4544753050609
4544753075527
4544753064439
4544753092326
4544753092500
4544753032568
4544753023009
4544753032575
4544753031394
4544753037433
4544753035040
4544753034852
4544753036337
4544753051880
4544753053877
4544753064453
4544753075527
4544753096287
4544753071611
4544753023672
4544753032568
4544753049221
4544753037433
4544753023016
4544753051880
4544753028523
4544753036306
4544753028646
4544753037341
4544753028653
4544753086202
4544753036306
4544753086219
4544753037341
4544753075275
4544753086349
4544753033114
4544753029032
4544753036030
4544753075787
4544753033114
4544753034388
4544753064330
4544753075466
4544753096317
58
別表44
別表45
製品名
製品コード
製品コード
メラエクセライン回路TPC 血液学的パラメーター測定用セル 4544753028080 4544753096287
製品名
メラエクセライン回路TPC 安全弁
製品コード
製品コード
4544753028080 4544753034784
4544753071482 4544753023672
4544753071482 4544753049221
4544753076142 4544753034784
4544753032025 4544753023016
4544753032025 4544753027755
4544753075503 4544753028523
4544753075503 4544753049221
4544753076005 4544753036306
4544753076005 4544753023016
4544753086004 4544753037341
4544753086004 4544753028646
4544753086011 4544753064262
4544753086011 4544753028653
4544753086028 4544753086202
4544753086028 4544753036306
4544753096171 4544753086219
4544753096171 4544753037341
4544753056816 4544753086349
4544753056816 4544753064262
4544753049160 4544753053754
4544753049160 4544753086202
4544753049177 4544753036030
4544753049177 4544753086219
4544753064149 4544753056960
4544753064149 4544753053754
4544753028004 4544753075275
4544753035347 4544753036030
4544753035347 4544753075787
4544753035354 4544753056960
4544753035354 4544753033114
4544753035361 4544753075275
4544753035361 4544753034388
4544753046497 4544753075787
4544753036580 4544753053815
4544753086240 4544753034388
4544753046497 4544753064330
4544753035118 4544753075466
4544753086240 4544753075466
4544753049115 4544753075664
4544753035118 4544753075664
4544753066068 4544753057004
4544753049115
4544753066075 4544753046213
4544753066068
4544753066082 4544753075886
4544753066075
4544753064477
4544753066082
4544753068192
4544753064477
4544753075435
4544753068192
4544753086141
4544753075435
4544753091718
4544753086141
4544753091725
4544753091718
4544753033947
4544753091725
4544753050586
4544753033947
4544753050593
4544753050586
4544753054614
4544753050593
4544753057790
4544753054614
4544753076029
4544753076029
4544753086288
4544753086288
4544753086424
4544753035927
4544753035927
4544753031332
4544753031332
4544753071079
4544753071079
4544753071109
4544753071109
4544753071567
4544753071567
4544753075541
4544753075541
4544753036320
4544753035064
4544753066006
4544753076043
4544753066013
4544753086172
4544753076043
4544753086189
4544753086158
4544753028288
4544753028622
4544753029209
4544753086172
4544753037051
4544753086189
4544753092494
4544753028288
4544753031301
4544753029209
4544753034777
4544753037051
4544753038188
4544753031301
4544753056229
4544753034777
4544753064125
4544753038188
4544753092340
4544753056229
4544753092357
4544753064125
4544753075800
4544753092340
4544753035941
4544753092357
4544753037068
4544753037181
4544753092395
4544753075800
4544753066037
4544753035941
4544753050609
4544753037068
4544753064439
4544753092395
4544753092500
4544753066037
4544753066105
4544753064439
4544753086080
4544753057769
4544753023009
4544753066105
4544753031394
4544753086080
4544753033770
4544753031394
4544753035040
4544753035040
4544753036337
4544753049252
4544753049252
4544753049269
4544753049269
4544753051842
4544753051842
4544753053877
4544753053877
4544753057813
4544753057813
4544753075527
4544753075527
4544753092326
4544753092326
4544753071611
4544753071611
4544753032568
4544753032568
4544753034647
4544753032575
4544753034852
4544753034647
4544753051880
4544753034852
4544753064453
4544753051880
4544753096287
4544753064453
4544753023672
59
別表46
製品名
SMARTコイル Extra Soft
SMARTコイル Helical Extra Soft
SMARTコイル Helical Extra Soft
SMARTコイル Soft
製品コード
製品名
0814548017143 SMARTコイル Soft
製品コード
製品名
0814548014876 SMARTコイル Extra Soft
製品コード
0814548015217
0814548017150
0814548014883
0814548015309
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0814548015125
0814548015316
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0814548017006
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0814548014685
0814548017013
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0814548014494
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0814548017181
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0814548015903
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0814548015637
0814548014463
0814548017211
0814548015651
0814548014418
0814548017228
0814548015668
0814548014425 SMARTコイル Helical Extra Soft
0814548017273
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0814548014432
0814548017297
0814548015965
0814548014449
0814548017303
0814548015644
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0814548017341
0814548015736
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0814548017358
0814548015743
0814548014272
0814548017365
0814548015750
0814548014289
0814548017372
0814548015767
0814548014296
0814548017389
0814548016009
0814548014302
0814548017396
0814548016016
0814548014319
0814548015019
0814548014326
0814548015118
0814548014333
0814548015026
0814548014340
0814548015033 SMARTコイル Extra Soft
0814548015163
0814548015040
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0814548015057
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0814548015064
0814548015507
0814548015071
0814548015514
0814548015088
0814548015170
0814548015095
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0814548015262
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0814548015279
0814548015149
0814548015286
0814548015156
0814548015293
0814548015101
0814548016030
0814548014944
0814548015545
0814548014951
0814548015552
0814548015002
0814548015484
0814548014968
0814548015347
0814548014975
0814548015354
0814548014982
0814548015361
0814548014890
0814548015378
0814548014722
0814548015491
0814548014739
0814548015385
0814548014746
0814548015392
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0814548014753
0814548015583
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0814548015415
0814548014913
0814548015422
0814548014777
0814548015439
0814548014784
0814548015446
0814548014920
0814548015453
0814548014791
0814548015460
0814548014807
0814548015477
0814548014814
0814548015200
0814548014821
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0814548014838
0814548015231
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0814548015248
0814548014852
0814548015521
0814548014869
0814548015538
60
別表47
別表49
別表52
製品名
プロヴォックス Vega 17Fr 4mm
製品コード
7331791010095
プロヴォックス Vega 17Fr 6mm
7331791010101
4562336131682
4544050103909
プロヴォックス Vega 17Fr 8mm
7331791010118
4562336131798
4544050103916
プロヴォックス Vega 17Fr 10mm
7331791010125
4562336131699
4544050103923
プロヴォックス Vega 17Fr 12.5mm
7331791010132
4562336131866
4544050103930
プロヴォックス Vega 17Fr 15mm
7331791010149
4562336131767
4544050103947
プロヴォックス Vega 20Fr 4mm
7331791010156
4562336131774
4544050103954
プロヴォックス Vega 20Fr 6mm
7331791010163
4562336131675
4544050103961
プロヴォックス Vega 20Fr 8mm
7331791010170
4562336131804
4544050103978
プロヴォックス Vega 20Fr 10mm
7331791010187
4562336131705
4544050103985
プロヴォックス Vega 20Fr 12.5mm
7331791010194
4562336131811
4544050104166
プロヴォックス Vega 20Fr 15mm
7331791010200
4562336131712
4544050103992
プロヴォックス Vega 22.5Fr 4mm
7331791010217
4562336131859
4544050104005
プロヴォックス Vega 22.5Fr 6mm
7331791010224
4562336131750
4544050104012
プロヴォックス Vega 22.5Fr 8mm
7331791010231
4562336131828
4544050104029
プロヴォックス Vega 22.5Fr 10mm
7331791010248
4562336131729
4544050104036
プロヴォックス Vega 22.5Fr 12.5mm
7331791010255
4562336131835
4544050104043
プロヴォックス Vega 22.5Fr 15mm
7331791010262
4562336131736
4544050104050
プロヴォックス Vega パンクチャーセット 17Fr 8mm
7331791005114
4562336131842
4544050104067
プロヴォックス Vega パンクチャーセット 17Fr 10mm 7331791005121
4562336131743
4544050104074
プロヴォックス Vega パンクチャーセット 17Fr 12.5mm
製品名
製品コード
4562336131781
DVR ePAKシステム
製品名
シルバーラセン入気管切開チューブ
製品コード
4544050103893
7331791005138
4544050104081
プロヴォックス Vega パンクチャーセット 17Fr 15mm 7331791005145
4544050104098
プロヴォックス Vega パンクチャーセット 20Fr 8mm
7331791005152
4544050104104
プロヴォックス Vega パンクチャーセット 20Fr 10mm 7331791005169
別表50
プロヴォックス Vega パンクチャーセット 20Fr 12.5mm
製品名
シルバーラセン入気管切開チューブ
7331791005176
プロヴォックス Vega パンクチャーセット 22.5Fr 8mm 7331791005183
4544050104111
4544050104128
製品コード
4544050103893
プロヴォックス Vega パンクチャーセット 22.5Fr 10mm
7331791005190
4544050103909
プロヴォックス Vega パンクチャーセット 22.5Fr 12.5mm
7331791005206
4544050103916
プロヴォックス Vega エクストラシール 17Fr 4mm 7331791010415
4544050103923
プロヴォックス Vega エクストラシール 17Fr 6mm 7331791010422
4544050103930
プロヴォックス Vega エクストラシール 17Fr 8mm 7331791010439
4544050103947
6348606
製品コード
4571204918409
プロヴォックス Vega エクストラシール 17Fr 10mm
別表53
製品名
7331791010446
4544050103954
SS-CEN
4571204939176
プロヴォックス Vega エクストラシール 17Fr 12.5mm 7331791010453
4544050103961
SS-CEIM
4571204939183
プロヴォックス Vega エクストラシール 17Fr 15mm
7331791010460
4544050103978
SS-NEN
4571204939190
プロヴォックス Vega エクストラシール 20Fr 4mm 7331791010477
4544050103985
SS-NEIM
4571204939206
プロヴォックス Vega エクストラシール 20Fr 6mm 7331791010484
4544050104166
SA-CEN
4571204939244
プロヴォックス Vega エクストラシール 20Fr 8mm 7331791010491
4544050103992
SA-CEIM
4571204939251
プロヴォックス Vega エクストラシール 20Fr 10mm
7331791010507
4544050104005
SA-NEN
4571204939268
プロヴォックス Vega エクストラシール 20Fr 12.5mm 7331791010514
4544050104012
SA-NEIM
4571204939275
プロヴォックス Vega エクストラシール 20Fr 15mm
7331791010521
4544050104029
SI-CEN
4571204939312
プロヴォックス Vega エクストラシール 22.5Fr 4mm 7331791010538
4544050104036
SI-CEIM
4571204939329
プロヴォックス Vega エクストラシール 22.5Fr 6mm 7331791010545
4544050104043
SI-NEN
4571204939336
プロヴォックス Vega エクストラシール 22.5Fr 8mm 7331791010552
4544050104050
SI-NEIM
4571204939343
プロヴォックス Vega エクストラシール 22.5Fr 10mm 7331791010569
4544050104067
STS-NEN
4571204939435
プロヴォックス Vega エクストラシール 22.5Fr 12.5mm
7331791010576
4544050104074
STS-CEN
4571204939459
プロヴォックス Vega エクストラシール 22.5Fr 15mm 7331791010583
4544050104081
STS-CEIM
4571204939473
4544050104098
STA-NEIM
4571204939480
4544050104104
STA-NEN
4571204939510
4544050104111
STA-CEN
4571204939534
4544050104128
STA-CEIM
4571204939558
製品コード
4582428400373
STA-NEIM
4571204939565
STI-NEN
4571204939596
4582428400380
STI-CEN
4571204939619
STI-CEIM
4571204939633
STI-NEIM
4571204939640
別表48
製品名
4.2テーパーロックピン
4582428400397
別表51
4582428400403
製品名
シルバーラセン入気管切開チューブ
4582428400410
製品コード
4544050103893
4582428400427
4544050103909
4582428400434
4544050103916
4582428400441
4544050103923
4582428400458
4544050103930
4582428400465
4544050103947
4582428400472
4544050103954
4582428400489
4544050103961
4582428400496
4544050103978
4582428400502
4544050103985
4582428400519
4544050104166
4582428400526
4544050103992
4582428400533
4544050104005
4582428400540
4544050104012
4582428400557
4544050104029
4582428400564
4544050104036
4582428400571
4544050104043
4582428400588
4544050104050
4582428400595
4544050104067
4582428400601
4544050104074
4582428400618
4544050104081
4582428400625
4544050104098
4582428400632
4544050104104
4544050104111
4544050104128
61
別表54
別表55
製品名
製品コード
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 12HTA1 (5個) 4547937223028
製品名
シルバーラセン入気管切開チューブ
製品コード
4544050103893
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 12HTA2 (5個) 4547937223035
4544050103909
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 12HTA3 (5個) 4547937223042
4544050103916
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 12HTB1 (5個)
4547937223059
4544050103923
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 12HTB2 (5個)
4547937223066
4544050103930
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 12HTB3 (5個)
4547937223073
4544050103947
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 12HTC1 (5個) 4547937223080
4544050103954
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 12HTC2 (5個) 4547937223097
4544050103961
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 12HTC3 (5個) 4547937223103
4544050103978
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 12HTD2 (5個) 4547937223110
4544050103985
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 12HTD3 (5個) 4547937223127
4544050104166
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 12HTE (5個)
4547937223134
4544050103992
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 12LTA1 (5個) 4547937223141
4544050104005
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 12LTA2 (5個) 4547937223158
4544050104012
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 12LTA3 (5個) 4547937223165
4544050104029
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 12LTA3.5 (5個)
4547937223172
4544050104036
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 12LTA4 (5個) 4547937223189
4544050104043
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 12LTB1 (5個) 4547937223196
4544050104050
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 12LTB2 (5個) 4547937223202
4544050104067
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 12LTB3 (5個) 4547937223219
4544050104074
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 12LTB4 (5個) 4547937223226
4544050104081
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 12LTC1 (5個) 4547937223233
4544050104098
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 12LTC2 (5個) 4547937223240
4544050104104
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 12LTC3 (5個) 4547937223257
4544050104111
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 12LTC4 (5個) 4547937223264
4544050104128
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 12LTD2 (5個) 4547937223271
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 12LTD3 (5個) 4547937223288
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 12LTD4 (5個) 4547937223295
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 12LTW1 (5個)
4547937223301
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 12LTW2 (5個)
4547937223318
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 14LHTA1 (5個)
4547937223325
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 14LHTA2 (5個)
4547937223332
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 14LHTA3 (5個)
4547937223349
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 14LHTB1 (5個)
4547937223356
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 14LHTB2 (5個)
4547937223363
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 14LHTB3 (5個)
4547937223370
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 14LHTC1 (5個)
4547937223387
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 14LHTC2 (5個)
4547937223394
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 14LHTC3 (5個)
4547937223400
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 14LHTD2 (5個)
4547937223417
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 14LHTD3 (5個)
4547937223424
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 14LHTE (5個) 4547937223431
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 14LLTA1 (5個)
4547937223448
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 14LLTA2 (5個)
4547937223455
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 14LLTA3 (5個)
4547937223462
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 14LLTA3.5 (5個)
4547937223479
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 14LLTA4 (5個)
4547937223486
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 14LLTB1 (5個)
4547937223493
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 14LLTB2 (5個)
4547937223509
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 14LLTB3 (5個)
4547937223516
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 14LLTB4 (5個)
4547937223523
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 14LLTC1 (5個)
4547937223530
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 14LLTC2 (5個)
4547937223547
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 14LLTC3 (5個)
4547937223554
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 14LLTC4 (5個)
4547937223561
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 14LLTD2 (5個)
4547937223578
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 14LLTD3 (5個)
4547937223585
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 14LLTD4 (5個)
4547937223592
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 14LLTW1 (5個)
4547937223608
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 14LLTW2 (5個)
4547937223615
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