平成２８年熊本地震により被災した志願者の入学検定料の免除について 山口大学では，熊本地震により被災した受験生の進学機会を支援するため，平成２８年度に実施する 学部及び大学院入学試験の入学志願者で，下記に該当する場合には，入学検定料免除の特別措置を行う こととしましたのでお知らせします。 入学検定料の免除を希望される志願者は，出願前に必ず学生支援部入試課までご連絡ください。 記 １．免除の対象者 本学が平成２８年度に実施する学部及び大学院入学試験（平成２８年１０月又は平成２９年４月入 学）の入学志願者で，平成２８年熊本地震により災害救助法適用地域において被災し，次のいずれか に該当する方 (１) 主たる学資負担者が所有する居住家屋等が全壊（全焼，全流失を含む。 ） ，大規模半壊，半壊（半 焼を含む。 ）等の被害を受けた場合 (２) 主たる学資負担者が死亡又は行方不明の場合 ２．措置内容 入学検定料の全額免除 ３．申請の方法 申請希望者は，必ず出願受付開始１週間前までに事前に学生支援部入試課に連絡し，該当すると判 断された方は，所定の申請書類を出願書類とともに提出してください。 （この場合，提出時に「入学検定料」を振り込まないようご注意願います。 ） ４．申請書類 (１) 検定料免除申請書 (２) り災証明書（コピー可） （上記１の(１)に該当する方） (３) 死亡又は行方不明を証明する書類（コピー可） （上記１の(２)に該当する方） ※上記(２)又は(３)の証明書等が，出願時までに取得できない方は，証明書提出後の審査となるため， 入学検定料を払い込んだ上， 「検定料免除申請書」及び「検定料払戻請求書」を記入し，出願期間中 に出願書類とともに提出してください。証明書等は発行され次第，速やかに提出してください。確 認後，検定料相当額を返還いたします。 ５．その他 平成２８年４月以降に行われた入学試験において，入学検定料納付済みで上記免除要件に該当する と思われる方は，学生支援部入試課までご相談ください。 本件に関する申請及び問い合わせ先 山口大学学生支援部入試課 〒753-8511 山口県山口市吉田 1677-1 TEL 083-933-5153 検定料免除申請書 平成 山 口 大 学 長 年 月 日 殿 選抜の種類（一般入試の場合には日程まで記入） 志望学部・学科等名 志願者氏名 印 住所 〒 TEL 連絡先 現在の学資負担者氏名 印 住所 〒 連絡先 TEL ※ 必ず連絡の取れる連絡先を記入してください。 下記のとおり被災しましたので、検定料の免除を申請します。 被災状況（被災内容を具体的に記入してください） ※ 必ず，罹災証明書等の被災状況等が証明できるものを添付してください。 （大学記入欄） 受験番号 （記入例） 検定料免除申請書 平成○○年○○月○○日 山 口 大 学 長 殿 選抜の種類（一般入試の場合には日程まで記入） 一般入試 前期日程 志望学部・学科等名 人文学部 人文学科 志願者氏名 ○ ○ ○ ○ 住所 〒○○○-○○○○ 印 ○○○○・・・・・・・ 連絡先 TEL ○○○-○○○-○○○○ 現在の学資負担者氏名 ○ ○ ○ ○ 住所 〒○○○-○○○○ 印 ○○○○・・・・・・・ 連絡先 TEL ○○○-○○○-○○○○ ※ 必ず連絡の取れる連絡先を記入してください。 下記のとおり被災しましたので、検定料の免除を申請します。 被災状況（被災内容を具体的に記入してください） 住宅の半壊（内壁崩落， ・・・・） ※ 必ず，罹災証明書等の被災状況等が証明できるものを添付してください。 （大学記入欄） 受験番号 払 戻 請 求 書 一金 円 也 選抜の種類（ ） ただし，払込済み検定料返還分として，上記のとおり請求しますので，下記の 預金口座に振込願います。 平成 年 月 日 住所 - 〒 印 志願者氏名 TEL 国立大学法人山口大学 学長 殿 記 振込先金融機関 預金種目 口座番号 口座名義（カナ） 銀行 支店（出張所） 普通預金 （記入例） 払 戻 請 求 書 一金 17,000 円 選抜の種類（一般入試 也 前期日程 ） ただし，払込済み検定料返還分として，上記のとおり請求しますので，下記の 預金口座に振込願います。 平成○○年○○月○○日 住所 〒○○○-○○○○ 志願者氏名 ○ ○ ○ 印 ○ 印 ○ TEL 国立大学法人山口大学 学長 ○○○-○○○-○○○○ 殿 記 振込先金融機関 ○○ 銀行 預金種目 口座番号 口座名義（カナ） ○○ 支店（出張所） 普通預金 ○○○○○○○ ○○○ ○○○
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