認知症対応型共同生活介護 認知症対応型共同生活介護 入居申込書 申込者 申込日 平成 年 月 住所 日 〒 － 氏名 受理日 平成 年 月 続柄 携帯 電話 日 グループホーム「ふきのとう」を利用したいので、次のとおり申し込みます。 ﾌﾘｶﾞﾅ 利 用 氏 名 者住 所 生 年 月 日 被 保 険 者 番 号 認 定 期 区 間 平成 年 身元引受人 氏 月 日 歳 要支援２・要介護１・２・３・４・５ 年 月 日 携帯 住 所〒 食 事 □ 自立 □ 一部介助 □ 全介助 ／ 移 動 □ 自立 □ 一部介助 □ 全介助 ／ 身 体 状 況排 泄 □ 自立 □ 一部介助 □ 全介助 ／ 入 浴 □ 自立 □ 一部介助 □ 全介助 ／ 更 衣 □ 自立 □ 一部介助 □ 全介助 ／ 待 機 場 所 □ 自宅 年 電話 続柄 名 昭和 日 ～ 平成 月 ﾌﾘｶﾞﾅ 分 大正 □ 病院 ／ 入院先病院名 入院日 平成 年 月 認知症の診断名 □ 妄想 □ 精神不安定 □ 昼夜逆転 □ 暴言・暴力 □ 同じ話 精 神 状 況 主 な 精 神 症 状 □ 介護への抵抗 □ 無断外出(徘徊) □ 収集癖 □ 大声 □ 異食 □ 物忘れ 医 療 機 関 医 療 状 況 病 歴 出身地・最終学歴・職歴・結婚歴・子供など 生 活 歴 年 収 入生 活 保 護□ 無 そ 受給額 月 金 国民・厚生・その他： の □ 有 他 家族からの援助 居 宅 介 護事 業 所 名 支援事業所 担 当 Ｃ Ｍ 円 □ 無 □ 有 月 円 □ 作話
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