講師派遣（健康づくり講座・各種指導）申込書

講師派遣（健康づくり講座・各種指導）申込書
申込日；平成　年　月　日
公益財団法人長野県健康づくり事業団　理事長　様
下記のとおり講師派遣を申込みます。
{ A 健康づくり講座・ B 各種指導・その他 (　) }
事業所(団体)名
お
申
込
み
者
ご担当部署・氏名
氏名
〒
住　所
ＴＥＬ・ＦＡＸ
TEL
FAX
Ｅ－ mail
希
望
日
時
第１希望
第２希望
＠
月日
平成　年　月　日　（　）
時間
時　分　～　時　分
月日
平成　年　月　日　（　）
時間
時　分　～　時　分
行事・イベント名
会
会　場　名
場
〒
会場住所
等
ＴＥＬ
予定人数
依
（　男性名　・　女性名　）
①から⑥のいずれかに「チェック」をしてください
区
頼 A 健康づくり講座
B各種指導
分
内
容
名
□ ①保健講座　□ ②栄養講座　□ ③運動講座
□ ④保健師　□ ⑤管理栄養士　□ ⑥健康運動指導士
※保健指導・栄養指導・体力測定　等ご希望の内容をお知らせください。
希望内容
連絡事項　等
別途掲載の　「個人情報の取り扱いについて」をよくお読みのうえ、お申込みください。
申込書送付先
ＦＡＸ　０２６－２８６－６４１２
※FAX送信の前に下記へご連絡ください。
健康企画課　TEL　026-286-6402

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