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健康保険傷病手当金支給申請書
被保険者(申請書)記入用
記入方法および添付書類等については､ ｢健康保険傷病手当金支給申請書記入の手引き｣をご確認ください｡
申請書は､裾菅で枠内に丁寧にご記入ください｡ 記入見本0 i 2 3叶5 6 7 8 9アイウ
記号番号
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被保険者証の 剞ｾ芸l6FOlOllPlll
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氏名.印傷病 ー 一一 太郎:F-r]喜 ㌔.......● 剿{人より押印をもらいます
住所庁123-4567)□□都連
府県
電話番号 (日中の連絡先)TEL012(345)6786
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金聖霊開 ○○ 蓋で金庫漁協信組, ○○ …菜張竃;
預金種別 回呈:≡芸三:霊芝
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左づめでご記入ください｡
∇カタカナ(姓と名の間は1マス空けてご記入くださいb濁点ド) ､半濁点(○ )は1字としてご記入ください｡)
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社会保険労務士の
提出代行書名記載欄
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