平成２８年 公益財団法人日本水泳連盟 全国国公立大学選手権実行委員会 ７月 日 御中 第 63 回［2016 年度］全国国公立大学選手権水泳競技大会 登録団体（加盟校） 参加申込書 ■出場区分（男女別に１つだけ○を付けてください。 ） 男 子 シード ・ 団体 ・ 個人 女 子 シード ・ 団体 ・ 個人 ■参加人数 男 子 名 女 子 名 合 計 名 ■参加種目数 【男 子】 自 50 由 100 【女 形 背 泳 ぎ 200 400 100 平 泳 ぎ 200 100 200 バタフライ 個人ﾒﾄﾞﾚｰ 100 200 200 400 計 子】 自 50 由 100 形 背 泳 ぎ 200 400 100 平 泳 ぎ 200 100 200 バタフライ 個人ﾒﾄﾞﾚｰ 100 200 200 400 計 400FR 800FR 女 子 男 子 ■リレーエントリー種目（※シード校・団体出場校は、1 種目以上にエントリーのこと） 400MR 200FR 400FR 400MR ■申込金明細 項 目 内 団 体 参 加 費 訳 額 注）シード校のみ、1 校 50,000 円 参加費(個人) ２ ０ ０ ０ × 参加費(リレー) ４ ０ ０ ０ × 追加プログラ ム ２ ０ ０ ０ × 大会記念ﾎﾟﾛｼｬﾂ ２ ０ ０ ０ × 合 サイズ 金 ＳＳ 計 Ｓ Ｍ Ｌ Ｏ 合計 明細 ■登録団体情報（申込責任者の携帯電話は大会当日に連絡が可能な先を記入してください） 登録団体名 大 申込責任者 （役職） 住 所 〒 電 話 学 登録番号 （氏名） − − 携 印 帯 − −
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