刈谷市先進安全自動車購入費補助金交付申請用 記入例 先進安全装置搭載証明書 平成２８年 ７月 １日 刈谷市長 自動車販売会社 所 在 地 名 称 代表者職氏名 刈谷市○○町３－１ ○○○○ 刈谷営業所 所長 ○ ○ ○ ○ 印 下記のとおり、先進安全装置を搭載した自動車であることを証明します。 記 購 入 者 住 所 刈谷市○○町２－５ 氏 名 ○ 名 ○○○○自動車 名 △△△△ メ 購 入 自 動 車 ー カ 車 ○ ○ グレード・型式 １５Ｇ 車 ＮＮＰ１０－００２３９０１ 体 番 号 ・ ○ ＤＡＡ－Ｌ２３４０ 搭載する先進安全装置 装 置 名 メーカー該当装置(オプション)名 衝突被害軽減ブレーキ ○○ブレーキシステム ペダル踏み間違い時加速抑制装置 誤発進抑制機能 車線維持支援制御装置 車線逸脱警報装置 各メーカーのカタログな どに記載される装置名を ○○警報機能 記入してください。 ふらつき注意喚起装置 販売担当者 氏 名 ※証明内容について市役所から問合せに対応する方 ○ ○ ○ ○ 電話番号 ０５６６-２３-１１１１
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