受 験 番 号 受験者氏名 特別選抜 ※受験番号は記入しないでください。 社会貢献活動等実績報告書 № 活 動 実 績 １ １ 活動名 （大会名） 活動内容 （種目名） 活動期間 （開催期間） 活動場所 （開催地） 実績や結果に 対する達成感 実績や結果を 出すために努 力したこと その活動をと おして得られ たと思うこと 今後の仕事や 活動等に活か したいこと 根拠資料 活 動 実 績 ２ 活動名 （大会名） 活動内容 （種目名） 活動期間 （開催期間） 活動場所 （開催地） 実績や結果に 対する達成感 実績や結果を 出すために努 力したこと その活動をと おして得られ たと思うこと 今後の仕事や 活動等に活か したいこと 根拠資料 ※ 活動実績欄が不足したときは，コピーして使用ください。 ※ 社会貢献活動等実績報告書に記載した内容の根拠資料として，所属団体等が発行した活動報告 書，全国大会のプログラム等の大会に出場したことがわかる書類，活動が掲載された新聞記事 等の写も併せて提出してください。 受 験 番 号 受験者氏名 特別選抜 ※受験番号は記入しないでください。 社会貢献活動等実績報告書 № 活 動 実 績 ３ ２ 活動名 （大会名） 活動内容 （種目名） 活動期間 （開催期間） 活動場所 （開催地） 実績や結果に 対する達成感 実績や結果を 出すために努 力したこと その活動をと おして得られ たと思うこと 今後の仕事や 活動等に活か したいこと 根拠資料 活 動 実 績 ４ 活動名 （大会名） 活動内容 （種目名） 活動期間 （開催期間） 活動場所 （開催地） 実績や結果に 対する達成感 実績や結果を 出すために努 力したこと その活動をと おして得られ たと思うこと 今後の仕事や 活動等に活か したいこと 根拠資料 ※ 活動実績欄が不足したときは，コピーして使用ください。 ※ 社会貢献活動等実績報告書に記載した内容の根拠資料として，所属団体等が発行した活動報告 書，全国大会のプログラム等の大会に出場したことがわかる書類，活動が掲載された新聞記事 等の写も併せて提出してください。
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