選考参考調書 （用紙が不足する場合は適宜コピーをして使用してください） 平成 年 様式２ 日 現在 月 ふりがな ★職歴等（短期間のものを含めもれなく記入） 整理番号 勤 務 先 （ 部 署 ・ 職 位 ） 職務内容 勤務形態 勤務時間 氏 名 生年月日 昭和・平成 年 月 日生 （ ※記入不要 歳） ★学歴（中学校から順に記入） 学校名・学部名・学科名及び全日制・定時制の別 在 学 期 修 間 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 学 区 分 卒 ・ 卒見込 ・ 修了 学年 在学中 ・ 中退 卒 ・ 卒見込 ・ 修了 学年 在学中 ・ 中退 卒 ・ 卒見込 ・ 修了 学年 在学中 ・ 中退 卒 ・ 卒見込 ・ 修了 学年 在学中 ・ 中退 卒 ・ 卒見込 ・ 修了 学年 在学中 ・ 中退 在 職 期 間 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 経験月数 卒 ・ 卒見込 ・ 修了 学年 在学中 ・ 中退 ★希望の給料月額（希望があれば記入） 卒 ・ 卒見込 ・ 修了 希望給料月額 円 在学中 ・ 中退 学年 希望する理由 ※該当に○を付ける ★免許・資格 名 称 取 得 年 月 名 称 取 得 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 ※希望給料月額がある場合には、前（現）職における給料明細表の写し等の参考資料を添付してください。 年 月 年 月 月 月 月 月 月 月 月 月
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