生活援助サービス利用状況確認書

別紙
平成　年　月　日
生活援助サービス利用状況確認書
利用者氏名：
１　介護保険・総合事業サービス利用状況
①要介護度：要支援　・　要介護　.
⑥独自サービス利用予定単位数
②要介護度による区分支給限度額
※下の【参考】の単位数で計算してください。
週に１回利用予定の場合は、ひと月５回として計算してください。
単位
単位
⑦独自サービス利用予定単位数（⑥）は独自サービス利用可能単
③介護保険・総合事業で利用している合計単位数
位数（④）を超えていませんか。
単位はい
④独自サービス利用可能単位数　（②－③）
いいえ　（→　超えた場合は自費になります。）
単位【参考】独自サービス利用時の単位換算（1回あたりの単位数）　⑤総合事業の利用状況
なし　・　国基準　・　サービスＡ
30分：183単位
60分：225単位
90分：291単位
120分：358単位
150分：425単位
２　介護保険による生活援助中心型サービスの利用制限となっている方の状況　同居とみなされる親族　人
氏名：　支援できない理由：
続柄：　（　歳）　居住の状況：
同居
同一マンション
同一敷地内
氏名：　支援できない理由：
続柄：　（　歳）　居住の状況：
同居
同一マンション
同一敷地内
氏名：　支援できない理由：
続柄：　（　歳）　居住の状況：
同居
同一マンション
同一敷地内
※原則として、介護保険での利用が優先となります。介護保険で利用できるか判断に迷う場合は、介護給付係に確認をお願いいたしま
※一例として、日中独居となる方の「昼食の準備等」は介護保険給付が可能なケースがあります。
※介護給付係に提出した「生活援助中心型サービス導入理由書」回答（写）を本書に代えることもできます。
渋谷区独自ホームヘルプサービス
別紙
平成　年　月　日
す。
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