飼い主のいない猫の避妊・去勢手術助成金交付請求書
年　月　日
認定NPO法人HOKKAIDOしっぽの会　殿
住　所
申
請
者
ふりがな
氏　名
印
連絡先 （　）　－
ＨＯＫＫＡＩＤＯしっぽの会の避妊・去勢手術費助成金交付制度第3条5項の規定により、次のとおり助成金
の交付を請求します。
振込先口座はゆうちょ銀行でお願いいたします。
※ゆうちょ銀行以外の金融機関への振込みは、振込手数料をご負担ください。
ゆうちょ銀行
記号
番号
フリガナ
名義人
氏　名
銀行・信用金庫
ゆうちょ銀行以外の
金融機関
預金種目
店　農協・信用組合
普通　・　当座
口座番号
フリガナ
名義人
氏　名
※ゆうちょ銀行以外の金融機関への振込みは、振込手数料をご負担ください。