Mitgliederanmeldung Moto Club Fahrhof Peter Zibung Esprainstrasse 4 B 5442 Fislisbach Tel: 079 419 53 49 E-Mail: [email protected] *Passfoto Nicht ausfüllen NR: http://motoclub-fahrhof.jimdo.com Personaldaten *Diese Felder müssen ausgefüllt werden *Name: __________________ Beruf: __________________ *Vorname: __________________ Tel. Privat: __________________ *Strasse: Nr __________________ Tel. Geschäft: __________________ *PLZ: Wohnort: __________________ *Natel: __________________ *Geburtsdatum: *E – Mail: __________________ __________________ Motorrad Informationen (freiwillig) O A *Kontrollschild: __________________ Kategorie: O A beschränkt Motorrad: __________________ Marke, Bezeichnung, Sport, Enduro, Chopper, Touring, Gespann, * Für den Clubausweis Benötigen wir ein persönliches Foto. Bitte der Anmeldung beilegen. Der Ausweis wird Dir nach der Zahlung des Jahresbeitrags von CHF 35.00 übergeben. *Datum: __________________ *Unterschrift: __________________
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