den Antrag als PDF

Aufnahmeantrag in die AGO e.V.
www.ago-online.de
www.ago-online.com
www.ago-online.org
AGO e.V. Repräsentanz der DGGG und Fachgesellschaften
Hausvogteiplatz 12 10117 Berlin
AGO e.V.
Repräsentanz der DGGG und Fachgesellschaften
Hausvogteiplatz 12
10117 Berlin
Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft in der AGO e.V.
□
als Vollmitglied
Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe: Mitglied in der Deutschen
Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und
Geburtshilfe e.V.
Die hierzu erforderlichen Unterlagen:
Mitgliedsnachweis in der Deutschen Krebsgesellschaft DKG
Mitgliedsnachweis in der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und
Geburtshilfe DGGG
Kurzer Lebenslauf
□
als assoziiertes Mitglied
Mitglied in der Deutschen Krebsgesellschaft und Tätigkeitsschwerpunkt
auf dem Gebiet der gynäkologischen Onkologie als Vertreter einer anderen
Fachrichtung bzw. auf dem Gebiet der Gynäkologie und Geburtshilfe noch in der
Ausbildung befindlich.
Die hierzu erforderlichen Unterlagen:
Kurzer Lebenslauf
Mitgliedsnachweis in der Deutschen Krebsgesellschaft DKG
Titel
Vorname
Nachname
geboren am
Vorsitzende:
Univ.-Prof. Dr. Tanja Fehm
Universitätsfrauenklinik der Heinrich-HeineUniversität Düsseldorf
Moorenstr. 5
40225 Düsseldorf
Tel.: +49 (211) 811 750 1
Fax: +49 (211) 811 848 3
[email protected]
Stellvertretende Vorsitzende/ Schatzmeister:
Prof. Dr. Barbara Schmalfeldt
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Martinistr. 52
20246 Hamburg
Tel.: +49 (40) 741 052 510
[email protected]
Stellvertretender Vorsitzender:
Prof. Dr. Anton Scharl
Frauenklinik am Klinikum St. Marien
Lehrkrankenhaus der Universität Regensburg
und der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Mariahilfbergweg 7
92224 Amberg
Tel.: +49 (9621) 38 1371
Fax: +49 (9621) 38 1358
[email protected]
Kommission Mamma:
Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Janni
Universitätsfrauenklinik Ulm
Prittwitzstr. 43
89075 Ulm
Tel: +49 (0) 731 500 58500
Fax:+49 (0) 731 500 58502
[email protected]
Kommission Ovar:
Prof. Dr. Jalid Sehouli
Charité - Universitätsmedizin Berlin
Klinik für Gynäkologie
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin
Tel.: +49 (30) 450 564 002
Fax: +49 (30) 450 564 900
[email protected]
Dienstanschrift
Kommission Uterus:
Univ.-Prof. Dr. Peter Mallmann
Universitätsklinikum Köln
Frauenklinik
Kerpener Str. 34
50931 Köln
Tel.: +49 (221) 478 494 0
Fax: +49 (221) 478 492 9
[email protected]
Privatanschrift
Telefon
Fax
Email
Einrichtung zum Bankeinzugsverfahren:
□
Jahresbeitrag Vollmitglieder € 50,-.
□
Jahresbeitrag assoziierte Mitglieder € 25,-.
□ Ermächtigung zum Bankeinzugsverfahren
Bank: _______________________________
IBAN __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ___
BIC
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Kommission Vulva/Vagina:
Prof. Dr. Monika Hampl
Universitätsfrauenklinik der
Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
Moorenstr. 5
40225 Düsseldorf
Tel: +49 (211) 811 988 7
Fax: +49 (211) 811 984 3
[email protected]
Kommission für Translationale Forschung:
Univ.-Prof. Dr. Tanja Fehm
Universitätsfrauenklinik der Heinrich-HeineUniversität Düsseldorf
Moorenstr. 5
40225 Düsseldorf
Tel.: +49 (211) 811 750 1
Fax: +49 (211) 811 848 3
[email protected]
Ich ermächtige den Schatzmeister der AGO, die von mir zu entrichtende Beitragszahlung bis auf
Widerruf
bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos einzuziehen.
Mit der Speicherung, Verarbeitung und Übermittlung von Daten gem. BDSG im Rahmen der
satzungsgemäßen Aufgaben der AGO bin ich einverstanden
Datum, Unterschrift