Anamnesebogen Patient Telefon Name Vorname Geb.Datum email privat beruflich Diabetologische Schwerpunktpraxis Allgemeinmedizin Dr. med. Cornelia Marck Anschrift Straße Fachärztin für Allgemeinmedizin Diabetologin DDG PLZ Ort Marcus Pickel Erkrankungen Facharzt für Allgemeinmedizin Notfallmedizin keine Erkrankungen Diabetes mellitus Bluthochdruck Schilddrüsenerkrankung Angina pectoris Lebererkrankung Herzerkrankungen Nierenerkrankungen Durchblutungsstörungen erhöhte Blutfettwerte Krampfadern chron. Lungenerkrankung Krebserkrankung Gicht (Harnsäure) Asthma Dr. med. Elisabeth Linn Praktische Ärztin Psychotherapie Gerd-Peter Marck * angestellter Arzt Neue Mitte 10 35415 Pohlheim Tel. 0 64 03 / 97 72 8 -0 Fax 0 64 03 / 97 72 8 28 sonstige Erkrankungen Regelmäßig Medikamente? Wenn ja welche? [email protected] www.marck-linn-pickel.de Leiden Sie an Allergien oder Medikamentenunverträglichkeiten? Wenn ja welche? Welche Operationen wurden bereits durchgeführt? Wie groß sind sie? Wieviel wiegen Sie? Rauchen Sie? Welchen Beruf haben Sie erlernt oder üben Sie zur Zeit aus? Wegen welcher Beschwerden suchen Sie uns heute auf? Wer hat Sie empfohlen? Meine Daten dürfen im Rahmen der Zweckbestimmung unter der Beachtung der jeweiligen datenschutzrechtlichen Regelungen an Dritte wie Kostenträger und andere Ärzte übermittelt werden. Pohlheim, den * Facharzt für Allgemeinmedizin Spezielle Schmerztherapie Akupunktur Palliativmedizin Unterschrift
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