Anmeldung für die 45. Lübecker Psychotherapietage vom 16. bis 20. Oktober 2016 (1) Ärzte, Diplom-und Master-Psychologen, Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten und Angehörige anderer Berufe sowie (2) Gesundheits- und Krankenpfleger aus psychotherapeutisch-psychosomatischen Einrichtungen (nur mit ausgefüllter rückseitiger Bescheinigung! Bitte beachten Sie, bei Übermittlung der Anmeldung per Fax auch die Rückseite zu faxen), Arbeitssuchende mit entsprechender Bescheinigung Teilnehmer In einem Fensterbriefumschlag oder per Fax: + 49 - 451/4091-991 Herr Frau Akadem. Grad Vor-/Nachname Institut, Klinik Tagungsbüro Lübecker Psychotherapietage Lübeck und Travemünde Marketing GmbH Holstentorplatz 1 (Bitte geben Sie bei Angabe des Institutes/der Klinik n i c h t Ihre Privatanschrift an.) Abteilung Straße, Nr. PLZ, Ort D-23552 Lübeck Tel. Fax E-Mail GESAMTTEILNAHME Eine Kursbelegung ist nur in Verbindung mit der Grundgebühr möglich! Die Grundgebühr beinhaltet die Teilnahme an den Vormittagsvorträgen und -diskussionen sowie den Verzehr von Kaffee/Tee, Mineralwasser in den Pausen. Für nachträgliche Änderungen der Kursbelegung auf Wunsch des Teilnehmers wird eine Bearbeitungsgebühr von 15 € erhoben. Gesamt (1) (2) Ich melde mich hiermit für die 45. Lübecker Psychotherapietage 2016 verbindlich an: € Bei Zahlungseingang nach dem 15.09. um 10,00 € erhöhte Gebühr. Grundgebühr à 175,00 € à 120,00 € Gruppendiskussion vormittags (bitte unbedingt ankreuzen!) ja nein Ich melde mich für folgenden A-Kurs an (bei dieser Wahl kann zusätzlich ein B-Kurs belegt werden, die Teilnahme an einem AB-Kurs ist nicht möglich): A1 A2 A3 A4 A5 A6 A Alternativbelegung: A7 A8 oder A A9 oder A10 A A11 oder A12 à 130,00 € à 90,00 € € à 130,00 € à 90,00 € € à 260,00 € à 180,00 € 8,00 € 8,00 € A Ich melde mich für folgenden B-Kurs an (bei dieser Wahl kann zusätzlich ein A-Kurs belegt werden, die Teilnahme an einem AB-Kurs ist nicht möglich): B1 B2 B3 B4 B5 B6 B Alternativbelegung: B7 B8 oder B B9 B10 oder B B11 B12 oder B Ich melde mich für folgenden AB-Kurs an (bei dieser Wahl ist die zusätzliche Teilnahme an einem A-Kurs oder B-Kurs nicht möglich): AB13 AB14 AB15 Alternativbelegung: AB16 AB AB17 AB18 oder AB AB19 AB20 oder AB € oder AB Bearbeitungsgebühr: 8,00 € (siehe Programm Seite 61) 8,00 € EINZELBUCHUNGEN VORTRÄGE Vormittagsvorträge ohne Teilnahme an den Kursen, Gruppendiskussionen und offiziellen Kaffeepausen. Bei einer Gesamtteilnahme sind die Vorträge bereits in der Grundgebühr enthalten. einzeln à 15,00 € Vortrag: Package à 100,00 € (insgesamt 8 Vorträge) ZUSATZBUCHUNG RAHMENPROGRAMM Karten für Rahmenprogramm: Karte(n) „Innehalten“ im Dom (Mo.-Mi.) p. P. Karte(n) für das Orgelkonzert (Sonntag) Karte(n) für den Filmabend im Koki (Sonntag) Karte(n) für den öffentlichen Abendvortrag (Montag) Karte(n) Psychotherapie und ethische Fragen, Handwerkskammer (Mittwoch) Karte(n) für die Stadtführung (Montag) Teilnahme am Come together (Dienstag) € à 15,00/12,00 € à 10,00 € à 10,00 € à 10,00 € à 15,00 € à 3,50 € à 15,00 € Diesen Betrag überweise ich gleichzeitig auf das Konto 3 333 333 bei der Sparkasse zu Lübeck (BLZ 230 501 01) Kontoinhaber Lübeck und Travemünde Marketing GmbH. Bitte den Namen des Teilnehmers deutlich angeben! BIC: NOLADE21SPL, IBAN: DE16 2305 0101 0003 3333 33 Wir buchen nach Eingang der Zahlung! € € € € € € € Gesamt Zahlung per SEPA-Lastschrift (bitte umseitige Erklärung ausfüllen) Ort, Datum Unterschrift € Bescheinigung* Hiermit wird bestätigt, dass 45. Lübecker Psychotherapietage Name Vorname 16. bis 20. Oktober 2016 in Lübeck Institut/Klinik Straße PLZ/Ort als Gesundheits- und Krankenpfleger(in), Gestaltungs-, Körper-, Tanz-, Bewegungs- Musiktherapeut(in) im psychotherapeutischen Bereich psychosomatischen Bereich in unserem Haus beschäftigt ist. Ort, Datum Unterschrift der Pflegeleitung/Ärztlichen Leitung/Stempel * Diese Bescheinigung wird benötigt, um die ermäßigte Teilnahmegebühr in Anspruch nehmen zu können. Bitte denken Sie bei Übermittlung der Anmeldung per Fax daran, auch diese Seite zu faxen! SEPA-Lastschrift Lübeck und Travemünde Marketing GmbH Identifikationsnummer DE63 230901420005077915 Mandatsreferenz: Debitor SEPA- Lastschriftmandat Ich ermächtige die Lübeck und Travemünde Marketing GmbH, offene Forderungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Lübeck und Travemünde GmbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Vorname und Name (Kontoinhaber) Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort Kreditinstitut (Name und BIC) DE _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ IBAN Datum, Ort und Unterschrift BIC
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