Kassenabrechnung AAA KASSENABRECHNUNG Ab 1. Juli 2016: Neue EBM-Nrn. für die spezialisierte geriatrische Diagnostik und Versorgung | Der Bewertungsausschuss hat am 11. März 2016 neue Abrechnungspositio nen für die spezialisierte geriatrische Diagnostik und Versorgung beschlos sen. Diese neuen – insgesamt sechs – EBM-Nrn. sind berechnungsfähig bei Patienten, die aufgrund der Art, Schwere und Komplexität ihrer Krankheitsverläufe einen besonders aufwendigen geriatrischen Versor gungsbedarf aufweisen. Nachfolgend informieren wir über diese ab 1. Juli 2016 abrechnungsfähigen Leistungen. | Zielgruppe sind Patienten mit aufwendigem Versorgungsbedarf Hintergrund Durch das Gesetz zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (PEPP) vom 21. Juli 2012 wurden KBV und Krankenkassen beauftragt, im Einvernehmen mit der Deut schen Krankenhausgesellschaft Regelungen zu Geriatrischen Instituts ambulanzen zu treffen. In der im Juli 2015 geschlossenen Vereinbarung hatten sich die Beteiligten verpflichtet, bis spätestens 1. April 2016 eine Vergütungs regelung für die spezialisierte geriatrische Diagnostik und Versorgung zu treffen. Dies ist nun durch den Bewertungsausschuss geschehen. Allgemeines zu den neuen Positionen In den neuen Abschnitt 30.13 des EBM wurden vier neue Leistungspositionen und zwei Zuschlagspositionen aufgenommen. Bei der Schaffung der neuen Leistungspositionen wurde davon ausgegangen, dass Vertragsärzte unver ändert die ersten Ansprechpartner in der geriatrischen Versorgung sind. Hausärzte erste Ansprechpartner bei geriatrischen Patienten So ist der Hausarzt weiterhin zuständig für das geriatrische Basisassess ment und die Weiterbehandlung des Patienten nach der spezialisierten Diag nostik. Für das weiterführende geriatrische Assessment kann er an einen spezialisierten geriatrischen Vertragsarzt oder an eine ermächtigte geriatri sche Institutsambulanz (GIA) überweisen. PDF erstellt für Gast am 04.07.2016 Für diese Abklärung im Vorfeld können alle Hausärzte die neue Nr. 30890 EBM berechnen. Für die Einleitung und Koordinierung der Therapiemaßnah men nach Durchführung des weiterführenden geriatrischen Assessments kann nachfolgend die Nr. 30988 EBM abgerechnet werden. Eine besondere Zusatzqualifikation bzw. Abrechnungsgenehmigung ist nicht erforderlich. Hausärzte mit geriatrischer Zusatzqualifikation berechnen die neue Nr. 30981 EBM für die Abklärung im Vorfeld und die Nrn. 30984, 30985 und 30986 EBM für die Durchführung des weiterführenden geriatrischen Assessments. Alle neuen Leistungen werden extrabudgetär mit den Beträgen der EuroGebührenordnung vergütet. Extrabudgetäre Vergütung 04-2016ABRECHNUNG AKTUELL 3 AAA Kassenabrechnung Die Patientengruppen Wie bei den hausärztlich geriatrischen Abrechnungspositionen 03360 und 03360 können auch diese neuen EBM-Nrn. nur bei Patienten mit bestimmten Krankheitsbildern berechnet werden. Allerdings sind die Anforderungen an den Schweregrad des geriatrischen Versorgungsbedarfs höher: Die Leistungen dieses neuen Abschnitts 30.13 können ausschließlich bei Patienten berechnet werden, die aufgrund der Art, Schwere und Komplexität ihrer Krankheitsverläufe einen besonders aufwendigen geriatrischen Versorgungsbedarf aufweisen und folgende Kriterien erfüllen: Patienten müssen mindestens 71 Jahre alt sein Zwei dieser Syndrome müssen vorliegen Höheres Lebensalter (ab Beginn des 71. Lebensjahres) und Vorliegen von mindestens zwei der nachfolgenden geriatrischen Syndrome oder mindestens ein nachfolgendes geriatrisches Syndrom und eine Pflegestufe gemäß § 15 SGB XI: ▪▪ Multifaktoriell bedingte Mobilitätsstörung einschließlich Fallneigung und Altersschwindel ▪▪ Komplexe Beeinträchtigung kognitiver, emotionaler oder verhaltens bezogener Art ▪▪ Frailty-Syndrom (Kombinationen von unbeabsichtigtem Gewichtsverlust, körperlicher und/oder geistiger Erschöpfung, muskulärer Schwäche, verringerter Ganggeschwindigkeit und verminderter körperlicher Aktivität) ▪▪ Dysphagie ▪▪ Inkontinenz(en) ▪▪ Therapierefraktäres chronisches Schmerzsyndrom. Die ICD-Kodes, die den geriatrischen Versorgungsbedarf dokumentieren, sind zwingend anzugeben. Die zur Abrechnung berechtigten Ärzte Bei den zur Abrechnung berechtigten Ärzten wird unterschieden zwischen Vertragsärzten, die eine spezialisierte geriatrische Versorgung veranlassen (Nr. 1 der Präambel des Abschnitts 30.13) und spezialisierten geriatrischen Vertragsärzten (Nr. 2 der Präambel des Abschnitts 30.13). PDF erstellt für Gast am 04.07.2016 Zwei neue Ziffern für in erster Linie Hausärzte Zu den Vertragsärzten gemäß Nr. 1 der Präambel des Abschnitts 30.13 ge hören Hausärzte sowie – im Ausnahmefall – Neurologen, Psychiater, Nervenärzte und Vertragsärzte mit der Zusatzbezeichnung Geriatrie, die in Kooperation mit Hausärzten arbeiten. Diese Ärzte können die neuen Nrn. 30980 und 30988 EBM berechnen. Eine besondere Zusatzqualifikation bzw. Abrechnungsgenehmigung ist nicht erforderlich. Zu den Vertragsärzten gemäß Nr. 2 der Präambel des Abschnitts 30.13 gehören 4 ABRECHNUNG04-2016 AKTUELL Kassenabrechnung AAA Fachärzte für Innere Medizin und Geriatrie, Fachärzte für Innere Medizin mit der Schwerpunktbezeichnung Geriatrie, Vertragsärzte mit der Zusatzbezeichnung Geriatrie, Fachärzte für Innere Medizin, Fachärzte für Allgemeinmedizin und Fach ärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin, die eine besondere ger iatrische Qualifikation nachweisen können. Vier neue Ziffern für primär Internisten Diese Ärzte können die neuen Nrn. 30981, 30984, 30985 und 30986 EBM be rechnen. Sie benötigen allerdings eine besondere Abrechnungsgenehmigung ihrer KV nach der (noch nicht veröffentlichten) Qualitätssicherungsverein barung zur spezialisierten geriatrischen Diagnostik nach § 135 Abs. 2 SGB V. Die neuen hausärztlichen Abrechnungspositionen Die Nr. 30980 EBM wurde für die Abklärung vor Durchführung eines weiter führenden geriatrischen Assessments in den EBM aufgenommen. Die Leis tung ist einmal im Krankheitsfall (= aktuelles Quartal und die drei folgenden Quartale) berechnungsfähig und mit 194 Punkten bzw. 20,25 Euro bewertet. EBM-Nr. 30980 Legende Abklärung vor der Durchführung eines weiterführenden geriatrischen Assessments nach der Gebührenordnungsposition 30984 durch einen Arzt gemäß Nr. 1 der Präambel des Abschnitts 30.13 Punkte 194 (20,25 Euro) Nur einmal im Krankheitsfall ansetzbar Obligater Leistungsinhalt Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt, Abklärung und konsiliarische Beratung vor der Durchführung eines weiterführenden geriatrischen Assessments zwischen einem Arzt gemäß Nr. 1 und einem geriatrisch spezialisierten Arzt gemäß Nr. 2 der Präambel des Abschnitts 30.13, Überprüfung der Notwendigkeit eines weiterführenden geriatrischen Assessments und der hierfür ggf. erfor derlichen Informationen und Untersuchungsbefunde, Fakultativer Leistungsinhalt Abklärung offener Fragen mit Angehörigen, Bezugs- und Betreuungspersonen PDF erstellt für Gast am 04.07.2016 einmal im Krankheitsfall MERKE | Die Berechnung der Nr. 30980 EBM setzt das Vorliegen der Ergebnisse eines geriatrischen Basisassessments entsprechend den Inhalten der Nr. 03360 EBM voraus. Dabei darf die Durchführung des geriatrischen Basisassessments nicht länger als ein Quartal zurückliegen. Die Prüfzeit dieser Leistung beträgt 12 Minuten im Quartalsprofil. Die Nr. 30988 EBM berechnen Hausärzte (und im Ausnahmefall Neurologen, Psychiater, Nervenärzte und Vertragsärzte mit der Zusatzbezeichnung Geria trie in Kooperation mit Hausärzten) für die Einleitung und Koordination der 04-2016ABRECHNUNG AKTUELL 5 AAA Kassenabrechnung Therapiemaßnahmen nach multiprofessioneller geriatrischer Diagnostik. Auch diese Leistung ist nur einmal im Krankheitsfall berechnungsfähig und mit 65 Punkten bzw. 6,78 Euro bewertet. EBM-Nr. Nur einmal im Krankheitsfall ansetzbar 30988 Legende Zuschlag zu den Gebührenordnungspositionen 03362, 16230, 16231, 21230 und 21321 für die Einleitung und Koordination der Therapiemaßnahmen nach multiprofessioneller geriatrischer Diagnostik Punkte 65 (6,78 Euro) Obligater Leistungsinhalt Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt, Einleitung und/oder Koordination der Behandlung, ggf. Durchführung therapeutischer Maßnahmen gemäß dem Therapieplan, nach Durchführung eines multiprofessionellen geriatrischen Assessments, Fakultativer Leistungsinhalt Konsiliarische Beratung mit anderen behandelnden Ärzten, einmal im Krankheitsfall Voraussetzung: Nr. 30984 EBM MERKE | Die Abrechnung der Nr. 30988 EBM setzt die Durchführung eines weiterführenden geriatrischen Assessments nach der Nr. 30984 EBM durch einen spezialisierten geriatrischen Vertragsarzt nach Nr. 2 der Präambel des Abschnitts 30.13 oder durch eine geriatrische Institutsambulanz voraus. Die Nr. 30988 ist nur in einem Zeitraum von vier Wochen nach Durchführung eines solchen weiterführenden geriatrischen Assessments berechnungsfähig. Die Prüfzeit dieser Leistung beträgt 4 Minuten im Quartalsprofil. Die neuen spezialisierten geriatrischen Abrechnungspositionen PDF erstellt für Gast am 04.07.2016 Spezialisierte geriatrische Vertragsärzte nach Nr. 2 der Präambel des Abschnitts 30.13 können ab 1. Juli 2016 berechnen: Nr. 30981 EBM: Abklärung vor Durchführung eines weiterführenden geriatrischen Assessments durch Arzt gemäß Nr. 2 der Präambel des Abschnitts 30.13 – 131 Punkte bzw. 13,67 Euro. Nr. 30984 EBM: Weiterführendes geriatrisches Assessment – Dauer mindestens 60 Minuten – 882 Punkte bzw. 92,05 Euro. Nr. 30985 EBM: Zuschlag zur Nr. 30984 für die Fortsetzung des weiterführenden geriatrischen Assessments – je vollendete 30 Minuten (zweimal im Krankheitsfall) – 325 Punkte bzw. 33,92 Euro. Nr. 30986 EBM: Zuschlag zur Nr. 30985 für die Fortsetzung des weiterführenden geriatrischen Assessments – je vollendete 30 Minuten (zweimal im Krankheitsfall) – 234 Punkte bzw. 24,42 Euro. INFORMATION MERKE | Ausführliche Informationen zu diesen Gebührenpositionen erfolgen in der nächsten Ausgabe. Fortsetzung folgt 6 ABRECHNUNG04-2016 AKTUELL
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